7岁以上先天性肌性斜颈的单切口手术治疗

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045)

先天性肌性斜颈是儿童继发育性髋脱位和先天性马蹄内翻足之后的第三大骨骼肌肉系统的先天性畸形。它是由于胸锁乳突肌的挛缩导致头颈偏斜，颈部活动受限，可伴有面部不对称。真正的病因仍不甚明了，发病率在0.3% ～2%之间［1］。患有先天性肌性斜颈的婴儿经按摩锻炼等保守治疗［2］部分可以痊愈，保守治疗无效的患儿需手术治疗松解紧张的胸锁乳突肌以矫正畸形改善功能。小于6岁的患儿行锁骨上单切口松解胸骨头及锁骨头多可达到满意疗效［3］;而大于6岁的患儿因畸形时间长，肌肉挛缩重被认为须同时松解乳突头以达到彻底松解的目的［4］，但这一手术较为复杂且并发症多。我们对本组采用锁骨上一个切口广泛松解，经随访取得确切的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年6月～2009年7月收治先天性肌性斜颈18例，完成随访15例。年龄7～15岁、平均9.8岁。男8例、女7例，右侧斜颈10例、左侧斜颈5例。均已除外骨性及眼性等斜颈。可见紧张的胸锁乳突肌条索，面部不对称，头(颈)活动明显受限(头向健侧偏斜及转向患侧受限均超过30°)三方面确认符合先天性肌性斜颈的诊断。

1.2 治疗方法 麻醉后患儿仰卧，肩下垫垫，头转向健侧，以突出紧张的胸锁乳突肌;患侧锁骨内侧上方1～2 cm做横切口2～5 cm;横切颈阔肌分离显露胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头，游离后靠近起点电凝切断此二头;上部断端向头侧尽量游离后切除部分肌束(1.5 cm左右);仔细松解肌鞘、血管鞘、紧张的皮下组织达到转动头部检查(头向健侧偏及转向患侧)确认没有紧张的软组织时为止。4-0可吸收线间断缝合皮下及皮内缝合切口，伤口局部加压。术后3 d开始活动锻炼(保证伤口情况好)，头倒向健侧，下颌转向患侧防止粘连。同时全部结合佩带特制的颈胸支具维持头在矫枉过正的姿势(头倒向健侧、下颌旋向患侧)4～6周。2例行颈椎牵引治疗。

1.3 评价标准 头偏畸形:无头偏畸形为优，头偏畸形小于10°为良，大于10°为差。头活动受限:无头活动受限为优，小于10°为良，大于10°为差。颈部胸锁乳突肌的V形轮廓:正常为优，轻度异常为良，明显异常为差。家长评估:恢复正常为优，明显好转为良，改善不明显为差。

2 结果

术中见单一胸骨头变性紧张挛缩的8例，单一锁骨头变性紧张挛缩的6例，二头均变性紧张挛缩的1例，术中均达到充分松解;术后均无神经损伤;术中无大出血，经仔细止血术后无淤血及血肿;伤口愈合满意。术后胸锁乳突肌的紧张条索立即消失;术后1个月及2个月复查。畸形外观、头(颈)活动受限明显改善。其中头偏畸形优10例、良4例、差1例，优良率93%;头活动受限优9例、良5例、差1例，优良率93%;颈部胸锁乳突肌的V形轮廓良5例、差10例，优良率33%;家长评估优11例、良3例、差1例，优良率93%。

3 讨论

先天性肌性斜颈患儿外观功能的异常及对心理健康的不利影响，应予以解决。因1岁前经保守治疗有康复的可能，故手术年龄多认为最早从1岁开始为宜，手术年龄太大会出现继发性改变(如面部不对称)及术后恢复困难。故认为理想的手术年龄是1～4岁［5］，术中应充分松解紧张的胸锁乳突肌。大于6岁的患儿因畸形时间长，胸锁乳突肌变性、紧张、挛缩严重，现多被认为术中必须同时松解胸锁乳突肌起止点以达到彻底松解的目的。但此手术方法需做锁骨上及乳突下两个切口，且乳突下切口松解时有损伤在耳下通过的面神经、枕小、耳大等神经的危险，本院曾有2例患儿术后出现耳垂麻木无痛觉(甚至局部皮肤溃疡)的情况(经治疗2个月后恢复正常)。胸锁乳突肌起于胸骨柄前面及锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突，一侧肌肉收缩使头向同侧倾斜，下颌(脸)转向对侧，所以一侧胸锁乳突肌的挛缩会产生斜颈，从理论上讲，松解肌肉的起止点的一端和两端效果应是一样的。

有文献报道单切口手术只要松解确实同样可达到满意的疗效［6］。故我们对此类情况行锁骨上一个切口进行松解，取得了确定的疗效。要点:①术中游离切断胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头后，上部断端须向头侧尽量游离肌束，然后切除部分紧张的肌束(1.5 cm左右)，以防止术后原位粘连导致畸形复发。②仔细松解肌鞘、血管鞘、紧张的软组织，肌肉挛缩不明显的更应注意。③术中转动头检查，通过多向活动头来明确紧张的组织并予以彻底松解，必要时需松解肩胛舌骨肌、颈前肌群，但颈前和颈外静脉应尽量保留，而且活动头部判断术中松解效果的同时也有矫正的作用。④术后3 d开始功能锻炼。⑤术后尽量不用颈胸石膏固定，而是结合佩带特制的颈胸支具维持头在矫枉过正的姿势。因为大年龄斜颈患儿畸形时间长，颈椎和周围软组织已出现相应的变化，加上术后疼痛的原因，所以术后强调功能锻炼并维持头在矫枉过正的姿势以防止复发，因胸锁乳突肌的起止点不在一个平面上，这一解剖特点决定了单纯使用颈托难以控制头固定在矫枉过正的姿势(尤其是难以控制头的旋转)，使用支具与使用石膏相比，可同时进行康复锻炼，并可适当休息，利于被患儿接受。必要时(术后畸形矫正欠佳的)还可行颈椎牵引治疗。1例7岁患儿术后佩带支具及锻炼不满意，疗效欠佳。

本组优良率达到93%。所以我们认为只要做到上述要求，就可以达到术中充分的松解、矫形，并防止术后复发。患儿颈部V形轮廓不同程度损失，但不影响活动，家长对此无不满。禁忌证:复发的肌性斜颈患儿因原切口下已有严重粘连，难以单切口松解彻底，故仍需两切口松解起止点以确保疗效。

总之，7岁先天性肌性斜颈患儿行单切口手术治疗是可行的，在取得确切疗效的同时，有切口少、损伤小、手术操作简单安全的优点，术中仔细、彻底的松解和术后尽早的康复锻炼及固定缺一不可。

［1］Do TT.Congenitalmuscular torticollis:current concepts and review of treatment［J］.Curr Opin Pediatr，2006，18(1):26-29.

［2］Cheng JC，Wong MW，Tang SP，et al.Clinical determinants of the outcome ofmanual stretching in the treatment of congenitalmuscular torticollis in infants.A prospective study of eighthundred and twenty-one cases［J］.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(5):679-687.

［3］Lee IJ，Lim SY，Song HS，etal.Complete tight fibrous band release and resection in congenitalmuscular torticollis［J］.JPlast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(6):947-953.

［4］Wirth CJ，Hagena FW，Wuelker N，et al.Biterminal tenotomy for the treatment of congenital muscular torticollis.Long-term results［J］.JBone Joint Surg Am，1992，74(3):427-434.

［5］潘少川.小儿矫形外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1987:990.

［6］Shim JS，Noh KC，Park SJ.Treatment of congenitalmuscular torticollis in patients older than 8 years［J］.JPediatr Orthop，2004，24(6):683-688.