急性冠脉综合征患者血清PAPP-A水平与冠脉病变程度的关系

于海侠，徐 峰，陶斯阳

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

易损斑块(VP)是急性冠脉综合征(ACS)的罪犯因子之一，早期检测、识别VP对降低ACS患病率、病死率有重要意义。2001年，Bayes-Genis等［1］首次报道妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)是ACS的一种潜在标志物，其在患者血中及不稳定斑块中表达升高，但在稳定斑块中不升高。高敏C-反应蛋白(hs-CRP)作为炎症因子，能很好地对ACS进行危险分层［2］。新近研究表明，脑利钠肽(BNP)能对ACS患者提供独立而重要的诊断及预后信息［3］。为探讨ACS患者血清PAPP-A与其冠脉病变程度的关系，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年10月～2009年9月在我院住院的ACS患者93例，男49例、女43例，平均年龄54岁。其中急性心肌梗死(AMI)40例(AMI组)，不稳定型心绞痛(UAP)30例(UAP组)，稳定型心绞痛(SAP)23例(SAP组)，均符合中华医学会心血管病学分会制定的诊断标准;排除有严重肝、肾、心功能衰竭，发病前1个月有重大手术或外伤史，近半年有非冠脉血栓性疾病、慢性炎症性疾病、慢性感染性疾病、结缔组织病、风湿病、肿瘤及怀孕者。另选21例查体健康者作为对照组，其性别、年龄与ACS患者有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清指标检测 ①PAPP-A:抽取ACS患者发病12 h内、出院前(对照组查体时)静脉血，取血后30 min行1 000 r/min离心15 min，分离血清，置－70℃保存;采用ELISA法、美国R＆D公司产PAPP-A酶联免疫试剂盒检测PAPP-A。②BNP、hs-CRP:急诊及择期行冠脉介入治疗患者分别于术前、发病24～48 h抽血，采用全自动生化分析仪检测BNP、hs-CRP。

1.2.2 冠脉造影(CAG)检查 根据 Judkins法依次行左冠脉、右冠脉造影，对左主干、左前降支、左回旋支、右冠脉进行分析。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件，计量数据以±s表示，组间比较用t检验;PAPP-A与BNP、hs-CRP的关系用秩相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清PAPP-A比较 AMI组发病12 h内、出院前 PAPP-A 分别为(20.43 ±2.05)、(8.58 ±1.22)mIU/L，UAP 组分别为(15.60 ±1.86)、(7.03±1.59)mIU/L，SAP 组分别为(7.77 ±1.20)、(6.32±1.53)mIU/L，对照组为(6.48 ± 1.42)mIU/L。AMI组、UAP组发病12 h内PAPP-A明显高于 SAP组、对照组(P均＜0.01);出院前各组比较无统计学差异(P均＞0.05)。

2.2 各组血清 BNP、hs-CRP比较 AMI组、UAP组、SAP 组、对照组 BNP 分别为(733.67 ±451.88)、(384.73 ± 124.59)、(74.91 ± 36.19)、(51.1 ±21.14)ng/L;hs-CRP 分别为 (32.73 ± 23.07)、(19.55 ±3.55)、(2.54 ±1.37)、(1.56 ±0.63)mg/L。BNP、hs-CRP水平AMI组、UAP组均明显高于对照组和SAP组(P均＜0.05)，UAP组与AMI组比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.3 相关性分析 秩相关分析显示，AMI组、UAP组血清PAPP-A与BNP、hs-CRP呈正相关(r分别为0.71、0.74，P 均 ＜0.01)。

2.4 不同冠脉病变支数与PAPP-A的关系 ACS冠脉单支、双支、三支病变患者的PAPP-A分别为(17.88 ± 2.92)、(18.15 ± 2.95)、(19.07 ± 3.12)mIU/L;不同冠脉病变支数患者的PAPP-A比较无统计学差异(P ＞0.05)。

3 讨论

冠心病的病理基础是动脉粥样硬化(AS)及血栓形成，急性冠脉事件发生主要由于冠脉内斑块不稳定，斑块出现裂缝、糜烂或破裂出血，继发血栓形成，引起冠脉部分或完全闭塞，导致急性心肌缺血;其病情稳定与否，在很大程度上取决于冠脉内斑块的稳定性。因此，识别VP进而识别高危患者，是目前乃至今后研究的热点。

PAPP-A是高分子量含锌金属蛋白酶，最初在妊娠妇女血清中发现，主要用于诊断唐氏综合征;非胎盘组织中 PAPP-A的作用最近才被发现［4］。Schoos等［5］研究发现，ACS患者外周血和粥样斑块内PAPP-A明显升高，且其表达在最易破裂的斑块“肩部”最丰富，提示PAPP-A参与粥样斑块的破裂过程。近年研究发现，ACS患者血清PAPP-A明显升高。Juha等［6］研究显示，PAPP-A是TnI阴性ACS患者6个月内发生不良事件的预测因子，且其对UAP患者的诊断价值优于肌钙蛋白和CRP。本研究显示，SAP组血清PAPP-A明显高于及正常，表明PAPP-A与不稳定斑块存在密切相关性。AMI组PAPP-A高于UAP组，但无统计学差异;表明PAPPA水平与冠脉狭窄严重程度无关，而与斑块稳定性密切相关，可作为SAP患者发生ACS的预测指标。

hs-CRP是人体非特异性炎症反应的主要、且最敏感指标，正常情况下血中含量极低，炎症反应能引起内皮细胞损伤，刺激补体释放大量hs-CRP。本研究AMI组、UAP组急性期血清hs-CRP明显升高，SAP组及对照组无明显变化;提示hs-CRP在一定程度上反映不稳定斑块的存在，对预测UAP的转归和预后有重要价值。

BNP是由心室合成和分泌的心脏循环激素，主要与室壁张力呈正相关。近年研究发现，心肌缺血、坏死时 BNP升高。本研究显示，AMI组、UAP组BNP较SAP组、对照组明显升高;表明AMI、UAP患者BNP升高与血管阻塞、心肌坏死有关，与刘梅林等［7］研究结果一致。另外，AMI组、UAP组 PAPPA、BNP、hs-CRP均升高，提示三者均参与AS斑块的发生、发展，其联合检测可作为预测斑块稳定性的标志物。

以往研究证实，PAPP-A与ACS密切相关，但对PAPP-A与冠脉病变程度的研究很少。本研究根据CAG结果将ACS患者分为冠脉单支、双支、三支病变，结果显示不同冠脉病变支数患者的血清PAPP-A比较无统计学差异，表明CAG显示的是斑块外形而非内在结构及性质。因此，在临床上不能仅根据ACS患者的CAG结果判断其斑块易损与否，而应通过冠脉内超声检查确定，并行临床和病理分级。目前，我国冠脉内超声检查尚未普及，且技术要求较高;通过血清标志物(如PAPP-A等)变化判断斑块是否易损，将成为ACS患者治疗、危险分层及预后判定的重要手段。

［1］Bayes-Genis A，Conover CA，Overgaard MT，et al.Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，2001，345(7):1022-1029.

［2］Luo Y，Jiang D，Wen D，et al.Changes in serum interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein levels in patients with acute coronary syndrome and their responses to simvastatin［J］.Heart Vessels，2004，19(3):257-262.

［3］Galvani M，Ottani F，Oltrona L，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes［J］.Circulation，2004，110(1):128-134.

［4］Kristensen T，Oxvig C，Scand D，et al.Aminoacid sequence of human pregnancy associated plasma protein-A derived from cloned cDNA［J］.Biochemistry，1994，33(4):1592-1598.

［5］Schoos M，Iversen K，Teisner A，et al.Release patterns of pregnancy-associated plasma protein A in patients with acute coronary syndromes assessed by an optimized monoclonal antibody assay［J］.Scand J Clin Lab Invest，2009，69(1):121-127.

［6］Juha M，Qiu-Ping Q，Tuomo I，et al.Circulating pregnancy as sociated plasma protein a predicts outcome in patients with acute coronary syndromes but no troponin I elevation［J］.Circulation，2003，108(6):1924-1926.

［7］刘梅林，李继敏，胡大一，等.心绞痛患者血浆N-proBNP水平的变化及临床意义［J］.中华心血管病杂志，2004，32(6):497-500.