海扶聚焦超声消融联合手术治疗巨大肝母细胞瘤1例报告

闫 涛,周丁华,吕 伟,万葆冬,张建华,王国经

(第二炮兵总医院,北京 100088)

患儿女,1岁 8个月,因反复发热 2月余,发现左肝巨大占位 3 d,于2009年 6月 16日入院。入院查体：T 37.5℃,B 160次/min,R 21次/m in,BP 100/60mmHg,体质量10 kg,发育正常,营养中等,神志清,自动体位,查体欠合作。皮肤、巩膜无黄染,未见皮疹、出血点。全身淋巴结无肿大。心、肺、肛门及外生殖器均未见异常。专科情况：腹膨隆,腹式呼吸无受限,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹肌无紧张,全腹无压痛、反跳痛。上腹部偏右可扪及一13.0 cm×12 cm包块,质软,无压痛,活动度较差。肝脏右侧肋缘下扪诊不满意,脾肋下未触及,莫菲征阴性。肝浊音界位于右锁骨中线第 5肋间,无移动性浊音,肝、脾、双肾区无叩痛。肠鸣音正常。辅助检查：AFP 40 000 ng/m l,CA 199 47.39 U/m l;吲哚氰绿试验,15m in滞留率为7.4%;腹部B超提示肝左叶巨大占位,其内血流紊乱。入院诊断：肝左叶占位性病变性质待查,肝母细胞瘤待查,原发性肝癌待查。2009年 7月3日,在全身麻醉下行海扶超声聚焦消融术,术后患儿病情稳定。复查 MRI,瘤体明显缩小,且与正常组织间出现明显水肿带。2009年 7月15日,在全身麻醉下行剖腹探查、肝左叶肿瘤切除术。术中见腹腔内无腹水,腹膜、肠系膜等未发现转移病灶,肿瘤占据肝左叶大部,肿瘤与正常肝脏组织间可见一明显水肿带。用高频电刀沿水肿带边切割边止血,分离、结扎、切断较大的血管和胆管,见肿瘤侵犯肝中静脉,遂将肝中静脉连同肿瘤占据的肝左叶一并切除,肿瘤大小23 cm×15 cm ×10 cm。创面用氩气刀止血,止血纱布、大网膜覆盖肝脏创面,于右膈下、肝创面各放置脑室引流管 1根。术后给予抗感染、护肝降酶及补液、对症支持治疗,患儿恢复良好。术后病理检查诊断为肝左叶单纯胎儿型肝母细胞瘤。患儿术后恢复良好,术后17 d复查MRI,肝左叶肿瘤切除完整,右肝代偿性增生良好,血液肿瘤标记物AFP 1 210 ng/ml,CA199 28.1 U/m l,2009年 8月 17日顺利出院。

讨论：肝母细胞瘤起源于上皮组织,组织特征重复了肝脏发育生长的不同阶段,为胚胎性肿瘤,是婴幼儿时期最常见的肝脏恶性肿瘤;好发于 5岁以下的婴幼儿,成年人罕见, 10%发生于早产儿。肝母细胞瘤大多为单发,个别为多结节,边界清楚,常可见包膜,大部分局限在右叶,少数发生于左叶。早期一般无症状,约 10%是患者家属无意中发现腹部肿块就诊;随病情发展,临床表现常以消化道症状为主,晚期可出现腹水、巨大肿瘤压迫引起的呼吸困难及肿瘤转移相关的症状、体征。其治疗以手术治疗为主,辅以肝动脉化疗栓塞、静脉化疗、免疫治疗以及放疗等综合性治疗。影响其预后的决定性因素仍是能否完整切除肿瘤,达到根治效果。文献报道,首诊后肿瘤一期手术根治性切除率低。高强度聚焦超声技术利用超声波的可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征,通过其加热效应、机械效应和空化效应从体外定位,直接破坏体内深部的肿瘤组织,而对邻近正常组织的影响较小,具有定位准确、无常规手术创伤、无辐射污染、疗效明显等特点,为常规一期无法切除的肝母细胞瘤提供了新的治疗手段。本例因肝左叶瘤体较大,与正常肝组织分界不清,一期切除手术风险极大。故首选海扶聚焦超声消融,阻断肿瘤血供,缩小瘤体,为二期手术切除创造条件,提高了肿瘤的完整切除率。