护理电子病历系统的设计与应用

周荣真，张倚良

护理电子病历是医疗档案的重要组成部分，不仅反映护士对患者病情观察的记录过程，也体现医疗机构的护理质量和管理水平。现将笔者所在医院护理电子病历系统的设计与应用总结如下。

1 护理电子病历的设计

1.1 数据录入

1.1.1 护理病情 在该模块中，护士可以在病历记录框中书写病情，并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首次护理记录、术后首次护理记录等。另外，护理电子病历系统还支持模板调用功能。护士可以制作各类护理病历模板，在实际书写过程中只要调用这些模板，根据实际稍加改动，就可以在很短的时间内完成一大段护理病历的书写，节约了时间。

1.1.2 监护体征 该模块主要是录入血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、体重、瞳孔状况、饮食、血糖、尿糖等各类护理信息。该录入模块采用表格形式，护士录入时只要在相应的方格中录人数据或文字即可。该模块也同样可以调用制作好的模板以节约录入时间。

1.1.3 两便及液体出入量 该模块主要是 录入尿量、便量、各类引流液、渗出液、温开水、米糊、牛奶等各类出入液量。护士可以根据需要增加新的出入量名称，该模块还自动计算患者出入量的功能，减少了护士手工计算出入量的工作量，同时也提高了准确性。

1.1.4 用药医嘱与执行 在护理病历，特别是危重患者的护理病历中，还需要记录患者注射或静脉滴注各类药物的时间和数量的信息。在该模块中，可以自动提取患者所需要注射或静脉滴注的药物的医嘱，然后护士只需要录入执行的时间点和注射量及方法即可，不需要抄写医嘱药品名称。

1.2 数据存储 护理电子病历系统的数据存储主要是通过3类表空间来实现的[1]，一类是业务数据表，用来存储护理病情记录、液体出入量、监护体征等信息；一类是中间处理表，用来存储各类修正记录及护理日志；最后一类是字典表，用来存储各类数据字典及护理病历模板。系统根据程序指令在数据库不同的表空间中对各类数据分别进行调用。

1.3 护理表格式病历的生成 护理电子病历系统的一个重要特点就是将存储在数据库中的患者各类护理信息经过一系列的整理和调用后，在计算机中自动绘制出护理病历来[2]。护士只需要在录人界面中录入好数据，然后选择所需要的表单，系统就可以将患者的各类信息自动填到表单相应的位置，打印出来就形成了护理病历。护士可以选择一次性打印，也可以续打，操作方便自如。

1.4 无线护士工作站 护理电子病历系统支持无线护士工作站（PDA）在床旁直接采集患者的各项生命体征，并自动生成到各自的护理文书中去，实现了临床数据在哪里发生就在哪里录入的目标，减少临床工作对纸张的依赖，提高护士的工作效率，避免了数据转抄过程中差错的产生。

1.5 其它辅助功能 护理电子病历除了提供全面的护理文书的处理，还提供了其他辅助功能，极大地方便了护士的工作。如各种登记表的自动统计和生成；按照值班内容自动排序生成护士的排班表；交接班记录中动态信息自动生成，特殊交班和需做事项简单明了，明确了交接班护士的工作和责任。

2 护理电子病历的应用

2.1 完善医嘱处理流程 系统提供了新医嘱提醒的功能，即医师下达一个新的医嘱之后，在护士工作站就会出现一条提醒，并且该医嘱提醒在护士确认之前会每隔10 s重复1次，直至护士确认为止。这样护士就能及时的对医嘱进行相应处理操作，避免遗漏或延误医嘱的执行。对于医师下达的新医嘱，系统提供医嘱校对功能，提醒护士采取相应措施。校对完成的医嘱由护士选择要执行的医嘱，点击“执行”按钮，则该护士所选择的医嘱就自动进入医院HIS系统进行计费，并生成相应的医嘱单、执行单。

2.2 严格护理质控方案 质量控制是护理电子病历系统的一个必要组成部分，笔者所在医院护理电子病历通过三级质量控制系统的构建与应用，不仅保证了护理病历质量，同时带来了整体护理质量的提高。护理电子病历从事前提醒、事中监督与事后考评三方面实现病历质量控制。事前提醒功能由护理电子病历系统自动完成，可以直接体现在护士站的工作平台上，护士在[系统提醒]中可以查看当班须完成和未完成的工作明细；事中监督功能通过病区护理组长、护士长和护理部三级监控，使病历质量管理更方便 ，更有效；事后考评从患者入院便开始进行，通过系统监控、病历查阅和 自动评分来施行动态管理，大大提升了病历质量考核层次。

2.3 提高护理病历的质量 目前，护理电子病历系统已经在临床应用。该系统存储有大量信息，护士可以通过模块选择确认目标，实现信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，护士工作更加规范化、标准化，从而提高了护理记录的准确性和科学性。同时，表单化的设计使输出的病历内容清晰、整洁，避免书写时常出现的字迹不整、涂改较多、格式不一与内容不全等问题，提高护理病历的质量。

2．4 提高护理工作效率 护理电子病历系统嵌套于护士站程序中，用户只要登录护士站，点击相应的菜单，就可以打开电子病历的录入界面。在这个界面中，用户可以根据实际需要录入或修改数据，程序根据用户录入的数据自动生成护理病历，用户只需打印出来即可，改变了以往手工书写护理病历的工作方法，节省了护士处理病历的时间。护理电子病历的应用，使护士能将更多的时间用于落实护理措施，使患者得到更好的护理，真正做到了“把时间还给护士，把护士还给患者”。

2．5 方便数据共享功能 护理电子病历和医师的电子病历同时上线，并和医院其他信息系统进行了有效整合，各工作站分工明确，相互配合。护士工作站可以查看全部医师的病历，各种检查、检验结果等，实时了解医护之间的记录情况，减少医护误差，避免了重复的工作。

3 讨 论

随着医院病房、床位等硬件设施规模的不断扩大，城镇职工医疗基本保险、农村合作医疗保险和商业保险的不断完善，住院患者数量上升明显，护士的工作量不断增加。《医疗事故处理条例》出台后，患者有权复印其住院病历及所有与护理相关的记录，这些资料同时也作为医疗事故处理取证的重要依据；医疗、护理过错实行“医疗举证责任倒置”制度，对护理病历书写的质量提出了更高的要求。以往的护理病历都是手工书写，不仅加大护士的工作强度，准确性也得不到保障。纸质护理病历的质量控制，在归档前由质控人员通过人工抽查完成，随机性较大，不能保证护理病历质量。归档后由病案室进行病历的审核，任务繁重，效率不高。手工护理数据无法进入医院信息管理系统，不能实现对护理信息的自动化管理和共享利用，大量护理病历数据作为医院宝贵的资源难以用于统计、科研和检索。设计和应用护理电子病历，是提高医院护理管理水平和工作效率的客观要求。

护理电子病历的使用，极大地提高了护理文书处理和日常护理工作效率，为护士更好的了解患者病情、提供全方位治疗、康复保健服务提供了有力保障。与以往的手写病历相比，使用护理电子病历系统克服了以往病历字迹不清、书写潦草、留有刮痕、页面不整洁、纸张整理凌乱等弊端，通过制作统一模板，规定书写项目、内容、时间、专科观察重点等内容。护理电子病历系统简单易学，护士短期内即可熟练掌握常见病种的观察护理要点。它较好的解决了年轻护士知识和经验不足，难以把握护理要点、文书书写不够标准等问题，实现了护理病历整体美观、操作简便、质量较高的目标。通过护理电子病历的三级监控体系的构建和应用，变传统的终末、事后的护理质控为全程实时的护理质量控制。病历质量的考评从患者入院就纳入护士工作站和护理部工作站动态管理，由计算机对每份病历实时监控，护理部、护士长均可随时对患者的整份护理病历进行查看，发现问题即时反馈，临床护理得以及时修正，改变护理工作的旧有思维，优化护理工作流程，确保了临床护理安全。

[1]滕永昌.Oracle数据库管理使用大使[M].北京：清华大学出版社，2004，3：607.

[2]刘长兴.字符集不同的Oracle数据库间交换数据的解决方法[J].中国医疗设备，2009，24(6)：35.