血清抗PR3阳性肺泡细胞癌1例

段淑香，张洪强，杨剑辉

患者，男，47岁。咳痰、咯血半个月入院。半月前出现无诱因的咯血、咳白色黏液痰，伴活动后气喘、进食后梗阻感和盗汗，无不规则发热、关节疼痛。笔者所在医院门诊为其检查痰液抗酸杆菌和异形细胞均为阴性，CT示左肺下叶可见一类圆形软组织密度影、食管中段管腔狭窄。给予常规剂量头孢曲松钠和奥硝唑治疗无好转，相继给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等实验性抗结核治疗，复查CT无明显变化。查体：T 36.0 ℃，BP 150/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），R 19 次/min，P 80次/min。右锁骨上可扪及成簇肿大的淋巴结，大小0.5 cm×0.5 cm，质硬，可活动，无压痛;左肺下叶叩诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及少量的细湿罗音。心率80次/min，律齐，无杂音。实验室检查：血红细胞4.18×1012/L，白细胞4.6×109/L，中性粒细胞0.41，淋巴细胞0.49；谷丙转氨酶254 U/L，谷草转氨酶 134 U/L，总蛋白 71.4 g/L，白球比 0.94，尿素氮8.4 mmol/L，肌酐 84 μmmol/L，尿酸 375 μmol/L，免疫球蛋白G 21.38 g/L，血清补体 C3 0.54 g/L，血清补体 C4 0.08 g/L，血沉21 mm/h，肿瘤标志物示癌胚抗原24.53 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）11.55 ng/ml；尿常规正常，微量白蛋白2.11 mg/L。乙肝表面抗原阳性，e抗原阳性，核心抗体阳性；C-ANCA弱阳性，多次检查PR3-ANCA强阳性。右锁骨上淋巴结切除活检示：转移性低分化癌伴片状坏死。诊断为肺泡细胞癌，给予丝裂霉素4 mg、卡铂0.2 g行支气管动脉化疗药物灌注术，颈部淋巴结照射，淋巴结缩小，CT示肺部病灶减轻。

抗中性粒细胞胞浆抗体是一组针对中性粒细胞浆成分，如蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化酶（MPO）、弹性蛋白酶和组织蛋白酶G等的抗体总称。对诊断韦格纳肉芽肿的特异性高达95%～98%。韦格纳肉芽肿病是一种全身血管炎性坏死性肉芽肿病，临床表现为全身多组织、多脏器受损的综合征候群，鼻、肺、肾受损者多见，三者同时受损者，谓之典型的韦格纳肉芽肿病三联征。临床一般认为，抗PR3阳性，虽无其它特殊的临床表现也应高度怀疑韦格纳肉芽肿。过分强调了抗PR3的重要性，对于临床上抗PR3阳性的肺部肿块患者，会根据习惯性思维诊断为韦格纳肉芽肿，而导致患者错过最佳手术时机。抗PR3不但对韦格纳肉芽肿诊断特异性很高，而且在少数恶性肿瘤患者中也可以检测到抗PR3。抗PR3阳性的韦格纳肉芽肿合并肺癌很少见，但是有研究表明抗PR3阳性的韦格纳肉芽肿合并肿瘤的发病机会增多，抗PR3阳性的韦格纳肉芽肿可发生在肺癌之前、之后或是同时发生，两者之间的关系并不清楚，可能是与肿瘤细胞产生免疫复合物，机体针对这些免疫复合物产生了抗体有关。

本文患者肺部影像学表现为左肺下叶可见一类圆形软组织密度影，经初期的抗感染和抗结核治疗无效，血PR3-ANCA阳性，临床上很容易因此而诊断为韦格纳肉芽肿。因此对于肺部肿块同时ANCA阳性的患者建议行病理检查，在两者无法鉴别时，病理检查为诊断的金标准。此患者及时行颈部肿大淋巴结活检术明确诊断为肺泡细胞癌，恰当治疗，从而使病情缓解，延长了生命。该患者是否会进一步演变成PR3-ANCA阳性的系统血管炎尚不清楚，有待进一步观察。