颅骨粉碎凹陷性骨折一期整复成形56例临床观察

那汉荣，吴 伟，王其平，高恒东

(南京大学附属江阴医院，南京214400)

2005年6月～2009年10月，我院采用一期整复成形修补治疗颅骨粉碎凹陷性骨折患者56例，取得满意疗效。现报告如下。

临床资料:56例患者中，男41例、女14例，年龄6～52岁，均伤后24 h内入院并手术。致伤原因为车祸伤27例，坠落伤18例，暴力打击伤11例;颅脑外伤为开放性43例，闭合性13例;病变位于左侧33例，右侧19例，前额正中4例;颅骨凹陷深度1．0～5．4 cm。入院时脑组织外露29例，伤口内夹杂污染物及毛发等38例;格拉斯哥昏迷评分＜6分4例，6～8分12例，9～12分29例，13～15分11例;X线及CT检查(11例行头颅CT三维成像检查)均诊断为颅骨粉碎凹陷性骨折。

手术方法:本组均行一期整复成形修补术。①开放性颅脑外伤的处理:对开放性外伤且伤口污染严重者，先行局部清创，以碘伏原液和0．9%氯化钠注射液反复冲洗伤口、清除毛发等污染物，尽量不要松动碎骨片，根据头皮裂口情况，决定是否扩大原皮肤裂口或缝合伤口后重新设计切口;然后暴露凹陷骨折区，根据颅骨粉碎情况决定是否切除碎骨片。在凹陷骨折外侧0．5 cm处钻孔，以铣刀切下整个凹陷骨折区，彻底清除骨片上黏附的污染物后，将其浸泡在碘伏原液中备用;然后对创面行彻底止血，清除失活脑组织及硬膜外、硬膜下血肿，若硬膜破损，则用筋膜或人工脑膜补片予以修补，防止术后发生脑脊液漏;最后整复原先取下的碎骨片，用颅骨连接片将其固定在颅骨缺损区，若骨折粉碎严重无法拼接，则以钛网行一期修补。②闭合性颅脑外伤的处理:对闭合性外伤者，应结合其X线片和(或)头颅CT三维成像征象，选择凹陷骨折区手术切口;其他处理方法同开放性手术。本组术后均予以抗感染、止血、维持水电解质平衡、防止脑水肿及营养神经等综合治疗，同时行降温、镇静等对症处理。

结果:本组术后均一期愈合，日常生活能力达Ⅰ～Ⅱ级。3例患者术后出现癫痫，经静注地西泮后发作控制，病情稳定后改服丙戊酸钠缓释片。无发生颅内感染及脑脊液漏者。

讨论:临床上，颅脑外伤患者常见颅骨粉碎凹陷性骨折，以往多采用传统的去除破碎颅骨片、清除脑内失活组织方法，待伤口愈合后择期行颅骨缺损修补，患者需行二次手术，增加其痛苦及经济负担。我们发现，开放性颅骨粉碎凹陷性骨折伤口的污染程度不是一期整复修补术的禁忌证;尤其是小儿患者处于生长期，其营养状况好，头皮血运丰富，行一期清创修补后其碎骨片与颅骨融合及成形良好，可免去二次手术的麻烦，获得满意疗效。但对脑挫裂伤广泛、严重，术中颅压较高者禁行一期整复修补术。

本组除9例因骨粉碎严重无法拼接，行碎骨片清除、以钛网行一期成形修补外，其余均用自体骨行一期整复成形修补，术后一期愈合，日常生活能力达Ⅰ～Ⅱ级。我们体会，术中必须做到:①创面清创彻底，尤其是毛发等污染物;②对合并脑挫裂伤者，清除其失活的脑组织，并对其创面止血要彻底;③牢固拼接碎骨片，防止松动后引起脑组织再损伤;④取下污染的碎骨片后，将其置于碘伏原液中浸泡的时间不应少于30 min;⑤用铣刀取碎骨片，尽量保持其外廓完整;⑥修复的骨片内面尽量符合生理弧度且光整;⑦骨片复位时尽量用颅骨连接片固定;⑧严密修补、缝合硬脑膜，以防发生脑脊液漏。对伤口污染较严重者，术后尽量选用强效、广谱头孢类第三代抗生素，并加强其生命体征监护，以及神经营养、保护等对症处理。另外，应预防和控制术后并发症，开放性手术的常见术后并发症为颅内感染和癫痫，前者与清创彻底与否、污染的骨片消毒时间是否充分、全身机体情况等因素有关，后者与脑损伤程度、范围及部位有关，术中修补硬膜可减少脑组织疤痕、粘连，降低癫痫发生，本组术后发生癫痫3例，均经相应治疗病情稳定。

总之，我们认为一期整复成形修补术治疗颅骨粉碎性凹陷性骨折，具有疗效好、污染伤口清除彻底、患者免受二次手术痛苦、术后并发症少等优点;该术式对脑组织有很好的保护作用，特别是对小儿患者和特殊部位的颅骨缺损，更应早期尽量修补，以免影响其脑发育。