尖锐湿疣的联合治疗

黄 林

(重庆市江津区中心医院，重庆402260)

尖锐湿疣(CA)是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的一种常见传播疾病，目前有多种针对CA的治疗方法，但任何一种方法都不能避免其复发［1］。研究证明，CA的复发主要与治疗中皮损未完全清除、HPV引起的亚临床和潜伏感染灶密切相关。目前缺乏特异性及便宜适用的亚临床病灶、HPV潜伏感染的诊断方法和治疗手段，使处于亚临床及潜伏感染的CA难以彻底清除。CA的治疗方法主要分三种，即局部药物治疗、物理治疗、免疫疗法(抗病毒疗法)。目前国内外报道越来越倾向联合治疗，即用传统方法清除显性病灶，联合其他方法清除隐性病灶。下面介绍几种常见的联合治疗CA的方法。

1 5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)联合其他物理治疗

ALA-PDT是近年来用于治疗CA的新疗法。ALA是转化为原卟啉Ⅸ的前体物质，被激光激活而产生光动力学反应。外源性ALA进入体内后，被增生活跃的细胞选择性吸收并积累，包括临床、亚临床和潜伏感染的HPV组织，再转化为原卟啉Ⅸ等卟啉类物质，经635 nm光激发后发生光动力反应而产生单线态氧等活性氧物质，从而杀灭增生活跃的细胞，使HPV感染组织细胞凋亡和坏死。ALA-PDT不同于CO2激光单纯清除疣体，而是达到“面清除”效果，对疣体周围可能存在的亚临床感染也有治疗和预防作用，因此是ALA-PDT治疗后复发率低的原因［2］。国外学者也证明ALA-PDT是治疗CA的一种安全有效方法［3］。

然而近年文献报道对于疣体较多及较大者，单用ALAPDT治疗，治疗次数多、疗程长、费用贵。如前期采取物理治疗在很短时间内去除显性病灶，后期再采用ALA-PDT治疗不仅可以降低疗程及费用，同时也会增加疗效，减少复发率［4］。

刘忠等［5］将20%的ALA凝胶均匀涂于原皮损处及其周围2 cm范围，塑料薄膜封包，4 h后用波长为635 nm的艾拉光动力治疗仪照射，能量密度为100 J/cm，照射时间为20～30 min;每周治疗1次，结果分析表明ALA-PDT联合CO2激光治疗复发率明显低于单纯CO2激光治疗。龙新纯等用YAG激光联合ALA-PDT疗法治疗CA，所得结果也表明联合治疗组疗效更佳，复发率更低。

2 免疫调节(抗病毒药物)联合物理治疗或局部药物治疗

目前用于CA治疗的免疫调节及抗病毒药物主要有干扰素(IFN)、卡介菌多糖核酸、阿糖胞苷等。局部药物治疗主要有5%的咪喹莫特制剂，5%的5-FU与鬼臼毒素制剂。

2．1 IFN IFN主要由活化的T淋巴细胞和自然杀伤细胞产生，是重要的诱导Th0细胞向Th1细胞转化的细胞因子，具有抗病毒、调节免疫等活性。IFN-γ水平降低导致Th1/Th2失衡，发生Th2漂移，可造成细胞免疫。目前的研究表明CA患者外周血中IFN-γ水平较正常者低，病程长者降低更为明显。IFN诱导蛋白10(IP-10)在HPV凋亡及抑制其生长中起着很重要的作用。目前IFN已广泛应用于CA的治疗中，大量文献报道由IFN参与的CA联合治疗取得很好疗效。

2．2 卡介菌多糖核酸 卡介菌多糖核酸主要成分是多糖、核酸等多种具有免疫作用的物质。其药理作用是调节机体细胞免疫、体液免疫，刺激网状内皮系统，激活单核—巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞活性，促进T淋巴细胞分化增殖并使其合成和释放白介素、IFN等一系列淋巴因子，调整机体的免疫功能，使机体产生很好的免疫状态，从而提高机体抗病毒能力。大量报道已证实卡介菌多糖核酸能有效降低CA患者的复发率。最近赵建华等通过观察发现采用0．5%鬼臼毒素酊联合卡介菌多糖核酸治疗IFN，可有效清除局部病灶，同时提高全身免疫功能。

2．3 阿糖胞苷 阿糖腺苷为抗DNA病毒药，其药理作用是与病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA的合成。潘小峰等［6］通过临床实验证明，CO2联合阿糖胞苷治疗CA时具有治愈率高、复发率低、不良作用小等特点，明显优于CO2联合左旋咪唑，但目前阿糖胞苷的价格较贵，应用受到一定的限制。

2．4 其他免疫调节及抗病毒药物 目前还有其他免疫调节及抗病毒药物应用于CA的联合治疗中，如胸腺肽、匹多莫得等，它们在CA治疗中都表明单纯治疗较联合治疗有效。

3 局部药物联合物理治疗

3．1 咪喹莫特 咪喹莫特是一种新型的免疫反应调节剂，是由人工合成的非核苷类异环胺类药物，其本身不具有直接抗病毒作用，但它可通过诱导多种免疫相关细胞因子，活化免疫系统，增强细胞免疫与体液免疫的活性，从而刺激机体产生免疫应答，可有效地治疗HPV亚临床感染，清除局部病毒，防止复发。Vilata等［7］通过研究调查了西班牙101个诊所里应用5%咪喹莫特霜治疗的550例生殖器与肛周疣患者，结果显示咪喹莫特在治疗生殖器与肛周疣患者中达到了较大的满意度，依从性好。研究表明，CA患者在激光治疗局部伤口愈合后即接受患处每周3次的5%咪喹莫特乳膏外用，连续12周，可以减少CA复发率［8］。这与咪喹莫特活化免疫系统后产生的后续清除病毒有关。

3．2 5-FU与鬼臼毒素制剂 5-FU与鬼臼毒素均为影响核酸生物合成的药物，二者也是联合治疗CA中常见的局部外用药物。最新研究表明，5%咪喹莫特乳膏与0．5%鬼臼毒素在治疗CA中均是安全有效的［9］。

4 总结

目前治疗CA的方法很多，但无论何种治疗方法，都有复发的可能，联合治疗可以降低其复发率。因此，临床医师在CA的治疗中应该根据疣体的部位和大小来选择合理的联合治疗方法。这样既可以达到最佳治疗效果，又可以减少毒副作用的发生。

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［4］Nucci V，Torchia D，Cappugi P．Treatment of anogenital condylomata acuminata with topical photodynamic therapy:report of 14 cases and review［J］．Int J Infect Dis，2010，14(Suppl 3):280-282．

［5］刘忠，雷丽华，唐曾奇，等．5-氨基酮戊酸光动力疗法联合二氧化碳激光治疗尖锐湿疣复发率的观察［J］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2011，10(1):31-32．

［6］潘小峰．CO2激光联合阿糖腺苷治疗尖锐湿疣60例疗效观察［J］．皮肤病与性病，2011，33(1):56．

［7］Vilata JJ，Sierra X．Efficacy of imiquimod 5%cream in treating genital and perianal warts［J］．Ann Dermatol Venerol，2002，12(9):322．

［8］Buck HW，Fortier M，Paavonen J．Miquimod 5%cream in the treatment of anogenital warts in female patients［J］．Int J Gynaecol，2002，77(3):231-238．

［9］Komericki P，Akkilic-Materna M，Strimitzer T，et a1．Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts［J］．Sex Transm Dis，2011，38(3):216-218．