补中益气汤临床新用举隅

乐文博 郑 薇

陕西省白河县妇幼保健院(白河 725800)

补中益气汤乃金元四大家之一李东垣所创,由黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成,功用:补中益气、升阳举陷;主治:脾虚气陷证,气虚发热证。被认为是治疗脾胃病的经典方。在临床应用中,对此方有如下体会。

1 高血压 刘某,男,54岁。2008年3月以“血压高要求中医治疗”前来就诊。一年前单位查体时血压在140/100 mm Hg,随后多次测都在这个水平波动,曾服硝苯地平缓释片因头痛不能耐受,改服转换酶拮抗剂效不佳,患者无明显的头痛头晕,时感头瞀头沉,劳累后加重,舌质淡、舌体胖、苔薄白,脉濡,左脉沉涩。辨证:气虚络阻,清阳不升。以补中益气汤加味益气升阳,通络降浊,黄芪、丹参各 20 g,党参、炒白术、陈皮、当归、红花、鸡血藤各 15 g,全蝎、甘草各 10 g,升麻、柴胡各 5 g。一周后复诊头瞀头沉减轻,血压 135/95 mmHg,坚持服上方月余,自感状态良好,血压维持在125/85 mmHg左右,于上方改为水丸,服用半年。

按:气是人体生命活动的动力和源泉,《内经》云:“邪之所凑,其气必虚”。李东垣认为内伤病以气虚为先导,而气虚则由脾胃损伤而致。脾胃是元气之本,元气是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病生,李东垣在“内伤脾胃,百病由生”的主张下,遵《内经》“劳者温之,损者益之”,“下者举之”之意,创立了补中益气汤,补脾胃,乃助元气。高血压病分属中医的眩晕,头痛,中风等范畴。但在临证时常见血压虽然很高,但患者无明显的头晕头痛等躯体不适,平肝潜阳,镇肝熄风与证不符,这类人往往对西药降压不敏感,还有的患者用西药降至正常血压反而身体不适。分析其病因病机:血压的增高有随年龄渐老而发病的特点,年衰则脏腑功能减退,元气始衰。而从物理学的角度思考,血压的升高可能有脏器组织供血不足,机体通过压力调节机制升高血压来维持血液灌注,而供血的不足是由于元气渐衰,鼓动乏力,血行瘀滞,结合脉舌之象,以补中益气汤加红花,桃仁,全蝎等活血通络之品,补气升清,通达气血,多有效验。

2 糖尿病 徐某,女,43岁。 2008年11月以“倦怠乏力,发胖两年余”初诊。患者近两年来逐渐发胖,常感倦怠乏力。两年前单位查体时发现空腹血糖 6.5 mmol/L,随后多次查空腹血糖都在 6.5～7.5 mmol/L之间波动,未予治疗,素纳食可,二便调,追诉近两年月经后期,渐致数月至半年一行,量少色黑。舌体胖、舌边齿痕、舌质淡、苔薄白,脉濡缓。查血糖空腹 8.2 mmol/L,餐后 12.3 mmol/L,甘油三酯 3.56μmol/L。西医诊断:二型糖尿病,高脂血症;中医辨证:气虚痰阻,于补中益气汤合启官汤益气升阳,化痰通经:黄芪 50 g,肉苁蓉 30 g,白术、陈皮、当归、茯苓、神曲、香附、鹿角霜各 15g,半夏 12 g,川芎 10 g,升麻、柴胡各 5 g,服上方20余剂时月经来潮,自感精神明显好转,服药一月查血糖空腹 7.6 mmol/L,餐后 9.8 mmol/L。服药三个月时查血糖空腹 6.8 mmol/L,餐后 8.5 mmol/L,甘油三酯 1.72μmol/L,月经如月来潮,后于上方加减加工成水丸,嘱服半年。

按:补中益气汤的妙用不仅是补中益气,更在其升阳之意。脾胃是元气之本,脾胃居中焦,更是阴阳气机升降之枢纽。生长与生发是脾胃气机升降的关键,只有脾胃生发,谷气上升,才能维持气机的正常升降出入,才能维护“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑”的良好生理状态。故方中在用参芪等甘温之品补脾益气的同时,使以升麻,柴胡助其升举清阳之气,使清气得以生发,元气得以通达,以助养四肢百骸。

糖尿病分属中医的消渴,但二型糖尿病人三多一少的症状常不典型,尤其是糖尿病早期及糖耐量异常患者,多是在查体时发现血糖值异常而诊断的,中医临证时常感“无证可辨”。这类患者也有一个共性特点:形体多胖,且多在中年以后至老年发病,分析其病机为虚为滞,乃元气渐衰,鼓动乏力,升降出入失调,清阳不能升达温养脏腑,浊阴不降聚而或成湿,成痰,成瘀,日久阻滞经脉为毒为害,以补中益气汤补气升阳治本,根据兼痰,湿,瘀的偏重不同,佐以化痰,化湿,行瘀,通络,使清阳得升,浊阴得降,气血冲和,阴平阳秘。

3 抑郁症 范某,女,50岁。 2009年12月以“情绪低落,惴惴不安一年,加重伴失眠少寐两周”主诉,由家人陪来就诊。患者一年前丧母,悲思其母,遂逐渐出现郁郁寡欢,情绪低落,对任何事没兴趣,近期加重,不想出门,失眠少寐,伴不思饮食。胸闷气短,舌淡,苔薄白,脉弱,面有虚浮感。证属脾虚气滞,清阳不展。治则补中益气,升阳解郁,于补中益气汤加香附,合欢皮,夜交藤,远志,菖蒲,服药一个月诸症明显好转。此例患者尚未丧失社会功能,也无自杀倾向,属中医郁症,不能等同于抑郁症,称其为抑郁状态。

按:有人经过研究分析提出:“气虚血瘀倾向是现代人群一个突出的体质病理学特征。”明确这一特征,气血是人体基本生命物质,在气血关系中,气为主导,“气为血帅”,气旺则血充,气虚则血少,则血行涩滞,日久成淤,而补中益气汤贵在补气并可升清通达血脉,在临床辨治时,佐以活血通络之品,益气行瘀最能达其意。