超声心动图诊断主动脉夹层的临床应用价值

马 勇,陈 勇,袁 静,张 晶

(江苏省苏北人民医院,1.超声心动图室;2.心血管内科,江苏扬州,225000)

主动脉夹层又称夹层动脉瘤(ADA),是由于主动脉内膜突然发生破裂,血液在撕裂层中流动,使主动脉形成原有的真腔和撕裂形成的假腔。真腔和假腔之间内膜分隔,有1个或多个破口相通。此病发病急,病情发展迅速,死亡率高,是危及生命的心血管急症[1]。急性主动脉夹层动脉瘤易与急性冠脉综合征相混淆,有39%的急性胸痛患者被误诊为急性主动脉夹层症状而导致错误诊断和不恰当的抗凝治疗而延误病情[2]。因此正确及时的早期诊断对选择治疗方案及预后至关重要。超声心动图以无创、快捷、可重复,费用低等优势逐渐成为主动脉夹层动脉瘤的首要方法。现就江苏省苏北人民医院2008年3月～2010年3月15例主动脉夹层动脉瘤进行回顾性分析,探讨超声心动图检查主动脉夹层的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2010年3月对本院经手术证实的15主动脉夹层动脉瘤患者进行回顾性分析。15例患者中,男性 11例,女性4例,平均年龄(58±12)岁。其中11例有长期高血压病史,4例合并有糖尿病病史,2例为马凡综合征。本组15例全部行经胸超声心动图检查。其中13例同期行CT检查,7例行血管造影检查。

1.2 仪器和方法

采用美国通用电气公司GE VIVID3型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率2.5～4赫兹。检查方法:患者仰卧或左侧卧位,经胸及胸骨上窝的方法取胸骨旁左室长轴切面,大动脉短轴切面,升主动脉长轴,胸骨上窝长轴及短轴,信笺四腔及五腔切面等结合检查,对主动脉根部,窦部,升主动脉,主动脉弓及降主动脉近端情况进行观察。

1.3 主动脉夹层的分类

Stanford将主动脉夹层分为2型。A型:起源于升主动脉或从较远端向近端扩展而累及升主动脉者。B型:起源于降主动脉,夹层病变不累及升主动脉。目前比较公认的是Standford分型。在临床,Standford A型的患者必须紧急治疗处理,因为随时会使患者死亡。Standford B型由于发生在降主动脉,危险性相对小些,可以择期介入或手术治疗[1]。

2 结 果

术前经胸超声心动图诊断的15名患者中,诊断正确的为12例。按Stanford分类法:Standford A型11例,其中5例由升主动脉延续至双侧腹主动脉,4例由生主动脉夹层蔓延而来,直至双侧髂总动脉,2例由升主动脉延伸至降主动脉近端。Standford B型4例,1例破口位于降主动脉峡部,累及降主动脉,漏诊3例,经造影证实,主动脉夹层的开口远离左锁骨下动脉及左颈总动脉开口。术前诊断正确率为80.0%。

3 讨 论

主动脉夹层是指主动脉腔内的血流通过内膜破口进入主动脉中层面形成血肿,称为主动脉夹层。主动脉夹层动脉瘤可见于儿童期到90岁,多见于60～70岁。

动脉壁中层囊性坏死是本病的重要原因。囊性坏死是由于主动脉壁对血流动力应激,使动脉中层营养血管长期处于痉挛,致中层缺血坏死和出血。马凡综合征、妊娠、高血压、主动脉缩窄等血管系统有明显缺陷者易患本病[3]。

超声心动图对主动脉夹层动脉瘤敏感性较高,作为对症状体征怀疑主动脉夹层患者初步筛查的首选辅助检查。超声心动图通过左室长轴切面,大动脉短轴切面,胸骨上窝长轴及短轴切面能较完整的显示主动脉根部至主动脉弓部位,二维超声能清楚的显示撕裂内膜的线样回声及真假腔。彩色多普勒超声能准确显示真假腔及破口位置,真腔彩色血流信号鲜亮,假腔血流信号暗淡且和真腔血流方向相反。因此超声心动图对Sanford A型的主动脉夹层的诊断直观而可靠。

Sanford B型夹层多发生在左锁骨下方的降主动脉,一般不波及升主动脉,偶可逆行至弓部。内膜撕裂多向胸主动脉或腹主动脉两个方向。对发生在降主动脉远端而未波及主动脉弓部的主动脉夹层,经胸超声心动图存在一定的困难,常会导致误诊。本组漏诊2例Standford B型患者应引起注意。分析漏诊原因主要是:①超声对降主动脉显像受声窗条件限制。②患者症状不典型,主动脉根部及升主动脉近端未见明确主动脉夹层征象。③未能显示左锁骨下方的降主动脉或显示欠佳。对临床高度怀疑为主动脉夹层动脉瘤的患者,超声检查为阴性而无法确诊时应及时行CT MSCT或DSA检查,以明确诊断。

应用超声心动图诊断主动脉夹层主动脉瘤时要注意:①主动脉腔内假阳性线状回声,经胸超声可出现在横切面或纵切面图像中,有时很难与剥脱内膜相鉴别,最常见的是主动脉根部或升主动脉内的假象。多为左心房前壁反射或右肺动脉壁反射的结果。②升主动脉瘤时升主动脉扩张,搏动幅度减低,腔内偶可见线性回声,但找不到破口,彩色血流无逆转,不能明确诊断时应CT进一步检查。③对于检查中发现的主动脉夹层都要对其进行全程扫查。包括其主要的分支动脉,测量分支动脉距内膜分离处的距离。④夹层动脉瘤发生在升主动脉根部时主动脉瓣环扩大或瓣叶受血肿压迫下移而不能闭合,或瓣叶失去瓣环支持而呈连枷样,多伴有明显的主动脉瓣反流,易误认为是瓣膜病,要多切面多仔细扫查,以免误诊。⑤慢性主动脉夹层动脉瘤患者,其外径常不扩张。撕裂的内膜与血管壁贴附较近,真腔大于假腔。常易误诊为粥样硬化内膜中层增厚或粥样硬化斑块。应仔细观察假腔内的血流信号,以助鉴别[4]。

[1]简文豪,杨浣宜.心血管超声诊断学[J].科学技术文献出版社,2006,9,279.

[2]Hansen M S,Nogareda G J,Hutchison S J.Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection[J].AM J Cardiol,2007,99:852.

[3]韩雅玲,曾定尹.心血管疾病诊断学[J].军事医学科学出版社,2004:850.

[4]郭 辉,李 红,李 峻.彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤[J].中国热带医学,2007,7(7):1150.