残胃代食管治疗食管中下段及远端胃同时性重复癌的初步报告

2011-04-13何光明王启斌吕必宏朱卫东陈建忠何建明

实用临床医药杂志 2011年23期

何光明,王启斌,吕必宏,朱卫东,陈建忠,何建明,杨军

(扬州大学附属泰兴市人民医院胸心外科,江苏泰兴,225400)

食管、胃同时性重复癌,是指食管、胃同时或相距不超过6月内发生的原发性肿瘤。文献报道,食管胃重复癌的预后不比单纯食管癌预后差[1-7],不应因存在多发癌肿而放弃手术。2003年1月～2011年5月本科共收治可手术的此类患者6例,均按根治标准行食管次全及远端胃切除,其中保留胃短血管、残胃翻转倒置与食管及空肠吻合(以下简称残胃倒置重建消化道术)3例,保留胃网膜右血管弓、顺行残胃代食管、远端胃空肠吻合术(以下简称顺行残胃重建消化道术)3例,取得良好的近、远期效果,现将手术方法及治疗经验总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

全组6例均为男性,年龄55～68岁,平均61.8岁。既往均无胸、腹部手术史。临床表现主要症状为吞咽不畅2例,上腹部隐痛不适、食欲缺乏4例,黑便1例。所有患者术前行上消化道钡餐、纤维胃镜并活检病理检查,诊断食管中下段癌6例,活检病理报告均为鳞癌,为 T0～3NxM0;胃癌位于胃窦5例,胃角1例,均为溃疡型,活检病理报告胃腺癌5例,印戒细胞癌1例。胃右淋巴结转移1例,胃小弯淋巴结转移2例,食管旁淋巴结转移1例。术前肺功能降低1例、心电图异常(房早、室早、右束支传导阻滞)3例,腹部 B超及全胸片、胸腹部CT检查未发现转移等手术禁忌。

1.2 手术方法

全部手术均采用全麻气管插管后右侧卧位,取左胸后外侧切口进胸,探查食管及胃肿瘤均有切除可能继续1种手术:①残胃倒置重建消化道术:继续探查确认胃癌根治性切除后残胃容积足够大,胃短血管有一定长度,翻转倒置后不影响残胃血供,遂保留胃短血管,常规作食管次全切除及远端胃切除术,切断胃左、胃右、胃网膜右血管,清除胃大弯、胃小弯、幽门上、幽门下、胃左动脉旁等淋巴结,切断十二指肠,荷包缝合关闭残端。消化道重建将近端残胃翻转180°上下倒置,观察血供良好,用吻合器将胃大弯侧后壁与食管弓下或胸顶吻合,再以吻合器或手工作胃底空肠侧侧吻合,缝合器关闭贲门残端,胃空肠吻合口下方10 cm处作空肠侧侧吻合,1例残胃容积较小者将胰尾、脾脏随残胃移入胸腔以提高吻合高度。②顺行残胃重建消化道术:探查确认食管、胃肿瘤可切除后,进一步探查胃癌不大,胃周围无明显肿大淋巴结,则常规行食管次全切除,游离胃及远端胃切除时保留胃网膜右血管弓,切断胃脾、胃结肠、肝胃韧带,切断胃左、胃右血管,清除贲门旁、胃大弯、胃小弯、幽门上、幽门下、胃左动脉旁等淋巴结,自胃肿瘤上缘5～10 cm处于胃网膜右血管弓内向远侧游离、切断、结扎胃网膜动静脉至胃大弯的各个分支,完整保留胃网膜右动静脉,以缝合器于肿瘤远侧5 cm切断十二指肠,距肿瘤小弯侧上缘5cm处以缝合器于胃网膜右血管弓内夹闭、切割胃体,移去切除胃组织,荷包缝合关闭十二指肠残端。常规顺行作胃底食管吻合、远端胃空肠吻合重建消化道。

2 结果

全部无围术期死亡,无严重心肺并发症,术后未发生吻合口瘘,最早期1例残胃倒置代食管术因切断肋弓发生肋软骨炎经扩创治愈,保留胃网膜右血管弓组出现腹腔感染1例,经保守治疗痊愈。术后1～2个月所有患者均恢复正常进食,无食物反流、胃灼热症状,营养状况良好。头低足高位钡透未见反流。6例获得随访,1例生存2年死于肝转移,1例术后2年后。

3 讨论

食管、胃同时性重复癌,是指食管、胃同时或相距不超过6个月内发生的原发性癌肿,病理提示食管癌、胃癌二者组织学类型完全不同,术后病理2个肿瘤之间的组织未见癌细胞过度及相互浸润。同时性胃食管重复癌发生率低,文献报道0.8%～3.4%,目前病因不明确,有学者认为系多中心起源,同时或先后在不同的致病因素作用下,通过不同的机制发生癌变。

对于同时性食管、胃重复癌的诊断需要对该疾病有全面的认识,将上消化道钡餐造影和纤维胃镜相互配合,重复详细的进行上消化道的全面检查可提高诊断率,对食管管腔狭窄明显影响内镜通过者,选择直径较细的内镜检查,不要只发现一处肿瘤而忽视了第2个病灶。由于食管胃重复癌的第2病灶往往较小,上消化道钡餐不易发现,因此漏诊率高,导致治疗原则上的巨大差异,对患者预后可造成灾难性的影响。随着电子内镜和X线钡餐检查水平的提高,同时性食管胃重复癌的检出率有上升趋势[1]。文献报道,食管胃重复癌的预后不比单纯食管癌预后差[1-7],不应因存在多发癌肿而放弃手术。故食管胃同时性重复癌亦应手术治疗。

传统的食管中段、远端胃同时性重复癌手术方式为同期食管次全切除并全胃切除、结肠代食管并空肠“P”袢代胃术[1-8],以及食管次全及远端胃大部切除、结肠代食管、残胃十二指肠吻合术重建消化道[2]。但此2种手术方式几乎涉及全消化道,手术创伤大,手术时间长,吻合口瘘、切口感染等术后并发症多,技术难度水平要求高,改变了生理等不足之处,任一环节的不成功都会导致整个手术的失败,生活质量差。综合文献平均吻合口瘘发生率高达13%,文献即有1例因结肠血管弓发育不全而放弃手术[7]。另有一些医学中心报道游离空肠小血管吻合代食管来进行消化道重建,但如出现纵隔内小肠坏死,将会影响围术期安全,故受技术和手术并发症等因素所限,临床应用受到一定限制,仅胃和结肠均不能作为移植物的患者,这种代食管术才起到特有作用[7,16-17]。残胃代食管手术利用残胃解决了食物容量储存功能,摄入食物在上消化道有了充分的停留时间,以及吻合口血运好,发生吻合口瘘机会更少,更符合生理[2]。笔者的实践证明残胃倒置重建消化道术,或顺行残胃重建消化道术这两种手术方法,操作简单,手术时间短,并发症少,只要指征选择适当,会给患者带来收益。

残胃代食管在食管中段及远端胃同时性重复癌术中成功应用的关键:①充分术前准备,系统全面的实验室及器械检查,防止术前漏诊给患者预后带来灾难性的影响。②严格的术前肠道准备,认真选择病例,随时做好改变术式的准备,一旦逆行或顺行残胃代食管不能运用,则采用结肠代食管,确保万无一失。③术中仔细探查食管癌、胃癌切除可能性、淋巴结转移情况及残胃大小,术中轻易不切断胃短血管或胃网膜右血管弓,操作时注意保护好血供。④对于胃短血管较长,残胃翻转倒置后不影响残胃血供者,选用残胃翻转倒置术式。⑤需强调肿瘤切除的根治性,若残胃翻转后不够理想吻合高度,尚可采用残胃连同残胃连同脾胰尾移入胸腔的方法残胃食管吻合。⑥仅对于远端胃病灶较小、无明显外侵及肿大淋巴结者,方可选择保留胃网膜右血管弓、残胃顺行与食管及空肠吻合重建消化道,操作中注意保护胃网膜右血管弓,待胃网膜右血管弓游离完毕、确信可用后方断胃短血管。⑦对于结肠血管弓条件差者,首先考虑残胃代食管的两种术式。⑧对于胃癌靠近胃体部,残胃翻转胰脾移位后不能胸顶吻合者选用同期食管次全切除并全胃切除,空肠“P”袢代胃、结肠代食管重建消化道。

由于保留胃短血管、残胃翻转倒置逆行与食管及空肠吻合重建消化道有易引起反流性食管炎之嫌,虽作者的临床表现并无明显的反流症状,作者将扩大病例,术后复查胃镜,完善食管测压、24 h pH测定等反流性食管炎方面检测资料,取得进一步客观指标来验证该术式的优越性。

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