直肠癌术后低位吻合口瘘的非手术治疗

2011-04-13易国华朱洪波陈兆永

实用临床医药杂志 2011年23期

易国华,李强,王勇,朱洪波,陈兆永

(江苏省连云港市第一人民医院东方医院普外科,江苏连云港,222042)

近年来由于吻合器的广泛应用及手术技术的提高,越来越多的低位直肠癌可以采用保肛手术治疗,其术后常见的并发症吻合口漏的发生比例也明显增加[1],经过应用围术期预防措施的建立,大部分吻合口瘘均可以通过保守治疗得到治愈,避免了二期手术的痛苦[2]。本院2004年1月～2010年5月共开展直肠癌保肛手术73例,发生低位吻合口漏6例,均经保守治疗治愈,报告如下。

1 临床资料

本组病例73例,男 41例,女32例,年龄36～83岁。肿瘤距肛缘4～10 cm。组织类型:腺癌57例,黏液性腺癌16例。临床病理分期:Ducks A期21例,B期36例,C期16例。术前均未行辅助性放、化疗治疗。所有病例均行术前3 d肠道准备。常规行直肠全系膜切除,双吻合器吻合,术毕关闭盆腔腹膜使吻合口位于盆腔,术后吻合口周放置双管引流7～10 d。出现吻合口漏6例(8.2%),男4例,女2例。其中3例术中见肿瘤已引起梗阻,结肠内有较多大便,术前肠道准备,粪便排出不完全,给予术中冲洗肠道一期吻合,2例合并糖尿病,术后血糖波动较大,难以控制在正常水平;2例术中吻合器直径过大致肠管撕裂修补后发生。2例术后4～5 d引流管引出约50 mL左右暗红色血性液,次日即见含粪质样浑浊液引流出;3例术后7～9 d引流袋为气体充起,并见浑浊液引流出。本组病例均无腹膜炎出现。所有患者吻合口漏确诊后,早期给予禁食、扩肛、引流管冲洗引流并配合静脉营养支持,局部冲洗采用双套管采用0.9%氯化钠溶液加庆大霉素、甲硝唑注射液冲洗,冲洗液量根据漏出物的量和性质随时调整,以引出的冲洗液清亮为原则,一般每天冲洗2次。患者肠道功能恢复后,应用美国诺华集团生产的维沃肠内营养粉,服用方法为每天分次加入温牛奶中或鲜果汁中冲服,配合服用蛋白质粉、鸡蛋等无渣饮食,待患者正常排便后,可让患者正常饮食。放置引流管的时间要够长,引流管通畅情况下,至漏口愈合后,无引流液后48 h才能拔除。若患者引流管已拔除,出现体温、血象的升高时,可静脉应用敏感抗生素治疗,同时彩超监测腹腔有无脓肿形成,脓肿形成则重新置管冲洗引流。

2 结果

全组6例患者均能很好地配合治疗,治疗后体温、血象均恢复正常,引流管中逐渐无粪样物引出,无引流液。肛内塞入太宁栓后,无白色物质引出,全组患者均经保守治疗,成功获得痊愈。明确诊断吻合口瘘发生到瘘口治愈时间,为1～6周,无再手术病例。

3 讨论

低位直肠癌前切除术后发生吻合瘘是外科医师最为担忧的一种手术并发症[3],其发生率5.6%～13.6%[4-5],文献报道吻合口位置越低,漏发生的机会越多[6],而由于低位直肠癌吻合口位置在腹膜反折下方,发生吻合口漏时通常无腹膜炎表现,并且吻合口位置位于消化道最末端,消化液丢失少,水、电解质紊乱程度比较轻微,再就是吻合口瘘位于盆底腹膜外,有利于感染的局限和控制,且漏口位置低,方便处理,这就为保守治疗提供了解剖和生理上的基础[7]。本组6例,均保守治疗成功,治愈率100%。

3.1 吻合口漏的诊断

及时的诊断对吻合口漏保守治疗的成功与否有着很重要的价值,若引流在术后5～10 d引流量突然增加或术后引流量无持续减少趋势,颜色油淡红转为浑浊脓性,有时含有粪便样内容物,提示有吻合口瘘发生[2],报道可以应用肛门内小心纳入泰宁栓(复方角菜酸酯栓,西安杨森制药有限公司生产),可以看到引流管内有白色物质引出即可确诊[1],本组2例术后4～5 d引流管暗红色血性液,次日即见含粪质样浑浊液引流出;3例术后7～9 d引流袋为气体充起,并见浑浊液引流出。得到确诊。

3.2 非手术治疗

通过及时的诊断和有效的保守措施,瘘口容易通过保守治疗得到愈合临床上大多数吻合口漏只要及时诊断,采取相应而有效的保守治疗措施均能得以痊愈,对症状轻、瘘口在1 cm以下、吻合口在腹膜返折下、无腹膜炎表现、有条件进行肠外营养治疗者,可采用非手术治疗,有效通畅的引流是预防和治疗吻合口瘘的最关键、最有效的手段之一[1],本组3例无明显临床症状者,加强引流管护理,保持其通畅,适当禁食,合理应用抗生素并辅以要素饮食,1周左右瘘口自行闭合,然后分次退出引流管治愈,局部引流不畅,引流量较大或伴有发热、腹痛、里急后重症状者,自术中放置的双套管采用0.9%生理盐水加庆大霉素或灭滴灵冲洗,辅以肠外营养治愈。1例合并糖尿病患者术后1周时拔除引流管,第9天出现发热腹痛、腹胀症状,彩超发现盆腔存在包裹性积液,肛检提示吻合口漏,给予超声引导重新置管冲洗后得以治愈。