外踝下微创入路螺钉固定治疗距下关节面塌陷的跟骨骨折

薛 锋，肖海军，何志敏，沈玉春，朱龙章，张 东，赵 勇

(上海奉贤区中心医院，上海201400)

涉及关节面的跟骨骨折如果得不到良好的处理会产生较多并发症，致残率较高，目前学术界对于其手术治疗仍存在一定的争议。2006年12月～2010年11月我科采用外踝下跟距关节外侧小切口直视复位螺钉固定，治疗移位的跟骨关节内骨折55例，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组55例(55足)，其中男48例、女7例，年龄18～59岁、平均34.8岁。坠落伤33例、交通伤10例、扭伤7例、外力撞击3例、运动伤2例，合并距骨骨折2例，均为闭合性骨折。术前行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT扫描，测量Böhler角及Gissane角。按照Sanders分型:Ⅱ型34例(ⅡA型18例、ⅡB型11例、ⅡC型5例)，Ⅲ型19例(ⅢAB型11例、ⅢAC型5例、ⅢBC型3例)，Ⅳ型2例。手术时间为伤后3～12 d。

1.2 手术方法 腰麻下侧卧位，一般不使用止血带。切口采用平行距下关节的外踝尖下方的横切口，长2.5～3cm，保护皮神经，将腓骨长短肌腱牵向足底侧，切开跟距关节囊，显露距下关节上下的距骨及跟骨外侧部分及关节面，跟骨内翻位更有利于显露关节面。多数情况下跟骨关节面外侧部分向下翻转移位，用克氏针插入塌陷关节面骨块前部，将其撬拨旋转复位，将外侧塌陷骨块抬起与距骨软骨面相吻合，向内侧柱关节面挤压对齐。如果是Ⅲ型骨折，需由内向外逐一对齐关节面，克氏针临时固定。如果伴有跟骨体骨折，需用螺钉沿跟骨轴前后贯穿固定，同时纠正内翻畸形。关节面复位后以1～2枚空心螺纹钉朝向载距突方向进行固定，螺钉长度一般为3.5～4.0cm，必要时加用垫圈。当移位的关节面得到复位后，外侧膨起的部分通过挤压容易平整。对于载距突骨折可采用内侧切口螺钉固定，术中进行跟骨10°～40°Broden位透视，以了解后关节面前中后部的复位情况及螺钉位置。所有病例未进行植骨，无需放置引流，弹力绷带加压包扎。手术时间一般为20～40min。

1.3 术后处理 术后一般不用抗生素，个别病例根据情况应用抗生素1～2 d预防感染。抬高患肢，3 d后进行踝关节主被动屈伸活动，拍摄X线片，10～12 d拆线，6周后逐渐负重，部分患者石膏托固定4～6周。

2 结果

全部病例获得随访，随访4～22个月、平均10.5个月。术后无一例出现切口感染或切口愈合问题。无腓肠神经及腓骨肌腱损伤并发症，无切口感染、血肿、螺钉松动、螺钉断裂、切口裂开及软组织问题。术后X线片显示跟骨距下关节平整，Böhler角及Gissane角恢复正常，骨折均在3个月内愈合，愈合后螺钉不再取出。根据Maryland足部评分标准:优90～100分，良75～89分，可61～74分，差≤60分。本组优21例，良24例，可9例，差1例，优良率为81.8%。术前 Böhler角为 5.37°±8.94°，术后为33.45°±5.99°;术前 Gissane角为 99.81°±9.85°，术后为114.77°±8.73°，P 均 ＜0.01。

3 讨论

虽然目前普遍采用的跟骨外侧广泛L形切口及钢板内固定有效解决了跟骨骨折的固定问题，特别是有利于跟骨体骨块的固定，但是，对于关节面移位的跟骨骨折的治疗仍存在一定的争议，治疗效果仍存在一定问题，

跟骨骨折产生的病理改变包括跟骨长度短缩、宽度增加、高度降低、距下关节面不平整、跟骨轴侧向成角、跟骨结节关节角(Böhler角)减少、Gissane角缩小或增大及跟骨倾斜角缩小或消失［1］。跟骨骨折手术的主要目的是获得后关节面平整，恢复跟骨的高度(Böhler角)，重建跟骰关节完整性，对后腓骨间隙减压，纠正内外翻畸形。而跟骨骨折的最主要问题是关节面塌陷，Böhler角、Gissane角改变是由于距下关节面外侧塌陷关节面向前下旋转造成的，一旦骨块复位，这两个角度的变化立即恢复到原来状态。距下关节面的不平整必将导致距下关节受力和运动的改变，导致距下关节创伤性关节炎，致残率极高。Gavlik发现跟骨骨折术后发生的疼痛主要与距下关节面不平整有关。距下关节面不平整＞1 mm的患者较复位良好者功能恢复相差很大。跟骨骨折发生关节面损伤的病例占跟骨骨折的比例很高，我们对200例跟骨骨折患者的影像学资料进行分析，发现距下关节面塌陷占52%，住院病例中有90%存在关节面塌陷，主要发生在关节面外侧部分。

跟骨外侧切口首先由Palmer使用，而Benirshke则主张采用外侧扩大的“L”形切口。在跟骨骨折钢板固定趋于成熟的今天，跟骨外侧扩大的“L”形切口成为手术主流，目前国内几乎所有跟骨关节内的骨折均采用跟骨外侧切口进行复位固定。该切口的优点是暴露彻底，有利于对骨折块复位及便于放置跟骨钢板，但是，软组织剥离多，创伤较大，皮瓣受牵引和压迫时间长、易缺血损伤，发生皮肤坏死的机会较多，约有22%的切口并发症，切口不愈合达8%～9%，甚至发生骨感染及慢性骨髓炎，腓肠神经损伤及腓骨肌腱不稳定时有发生。我们体会到，向上翻转皮瓣后由于皮瓣对显露距下关节面有一定的遮挡，一些患者距下关节面显露不理想，跟骨血运受影响。因此，外侧扩大的“L”形切口需要由更加合理的切口替代。

外侧小切口的优势:跟骨骨折大多数病例属于关节面塌陷型，外侧小切口位于距下关节平面，更有利于直接显露关节面，直接显露切口对判断关节面骨折的复位情况非常直接。能直接显露塌陷的骨折块，有利于进行撬拨复位。手术切口2.5～3cm，不进行皮瓣剥离及翻转，软组织损伤小，切口并发症少。切口小不需要术中止血带，减少了静脉血栓脱落的危险;不需放置引流;对手术时机选择要求不高。更适合皮肤条件不好者、较重糖尿病患者以及老年患者，对于单纯后关节面翻转塌陷的跟骨骨折更加适合。切口简单，手术时间缩短，术后患者切口不适及肿胀反应明显减轻。

相对于钢板，螺钉固定具有微创性、有足够的支持强度、可对分离的骨块进行加压复位、固定有针对性、选材灵活(采用不同方向和长度的螺钉)等优势，且由于跟骨是松质骨，愈合能力强，愈合时间短，不需要钢板样的坚强固定，螺钉固定跟骨骨折可以基本解决跟骨骨折的问题，大部分病例可以替代钢板固定。

本研究报道病例的手术切口不同于以往一些作者采用的切口，如从腓骨尖到第四跖骨基底的切口［2，3］，跗骨窦切口［4，5］，以及位于足背与足底皮肤相交上方1cm切口［6］。本研究切口位于外踝下方，从踝关节X线片上看及解剖学关系上看，外踝下方水平恰好是跟骨后关节面，紧贴着外踝有利于显露关节面，切口不需要很长，只需要2.5～3cm，不需要达到跗骨窦。切开时要经过腓骨肌腱，注意不要损伤，可以将肌腱拉开，为更好的显露距下关节，可切除部分关节外侧的软组织，维持足内翻位更有利于显露距下关节。注意螺钉不要太紧，防止过度矫正或者关节面不整齐。

［1］俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26(2):134-141.

［2］周玉宽，张彪，胡廷军，等.外侧小切口空心螺钉内固定治疗关节面移位的跟骨骨折［J］.中国骨伤，2010，23(6):463-465.

［3］刘津浩，徐向阳.外侧小切口治疗关节面移位的跟骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，10(8):958-961.

［4］顾本进.外侧经跗骨窦有限切口合并空心螺钉内固定治疗跟骨骨折［J］.中国骨与关节杂志，2009，6(2):475-477.

［5］严盈奇，范顺武，黄悦.外侧改良切口与传统“L”形延长切口治疗跟骨节内骨折病例对照研究［J］.中国骨伤，2010，23(11):810-813.

［6］王振虎，孙辉生，高成杰，等.外侧直切口治疗跟骨关节内骨折早期并发症分析［J］.河北医科大学学报，2010，31(2):153-156.