产时胎心监护新进展解读

陈 练，赵扬玉

(北京大学第三医院，北京100191)

电子胎心监护(EFM)是目前了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。利用胎心监护曲线不仅可了解胎儿心血管系统的机能状态，还可以判断胎儿中枢神经系统的活动情况，为临床判断围产儿预后及指导治疗提供重要依据。但大量研究显示，EFM虽然对预测胎儿宫内状况有较好的敏感性，但其特异性较差，尤其是较高的假阳性率增加了许多不必要的产时干预，使剖宫产率大幅度提高。为了更准确的解读产时胎心及宫缩监护图形(CTG)，对产程做出及时恰当的干预处理，获得更好的围产儿结局，通过阅读大量文献后，本文就胎心及宫缩监护新进展进行客观阐述。

1 胎心监护的历史

早在1821年，Laennec用自己发明的木制听诊器开始监听胎心音的变化。1957年，Edward Hon开创了以腹壁诱导心电法监测胎心(胎心外监护)，并阐述了胎心率(FHR)变化和宫缩压力的关系。1965年Hon和同事应用胎儿头皮电极监护胎心获得成功，使胎儿直接心电监护(胎心内监护)成为可能。20世纪70年代，由于集成电路和电脑技术的发展以及临床经验的大量积累，胎心监护在临床应用中被迅速普及推广，其对胎儿宫内环境储备能力的判断力极大提高。

2 产时胎心监护应用的局限

随着胎心监护在临床中广泛应用，也凸显出很多问题。国外学者研究发现，当FHR模式正常时，胎儿Apgar评分≥7的阳性预测值为99．7%，当FHR模式被认为是异常时，对胎儿Apgar评分＜7的阳性预测值仅为50%，即使是凶险的FHR模式对新生儿不良结局的预测值也只有50%。而对于新生儿神经系统损害的阳性预测值文献报道差异更大，为0．02% ～33．00%。其阳性预测值低的部分原因是胎儿心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外环境因素的影响，不仅限于是否缺氧，因此异常图形的出现也不仅是宫内缺氧所致。

3 产时胎心监护图形的基本概念

早在60年代已有学者开始关注宫缩曲线及FHR变化与围产儿结局的关系。1980年FIGO会议上发布了关于CTG相关指南。2001年英国皇家妇产科学院将CTG指南进行了修订，提出按FHR基线、变异、减速及加速4个特征将CTG划分为正常、可疑及病理性。2009年NICHD及ACOG发表了新的指南对CTG图形基本术语作出最新的权威定义［1］。其内容包括:宫缩频率、FHR基线、FHR基线的变异、胎心加速情况、减速以及FHR的变化趋势等。

3．1 宫缩频率 在超过30 min的监护过程中，平均10 min内的子宫收缩次数，≤5次/10 min为正常、＞5次/10 min为宫缩过频。

3．2 FHR 图形描述

3．2．1 FHR基线 10 min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2 min。FHR基线110～160次/min为正常、＞160次/min为胎心过速、＜110次/min为胎心过缓。

3．2．2 FHR基线变异 FHR基线存在振幅及频率波动。消失型为缺乏变异，小变异为变异幅度为5次/min，中等变异(正常)为变异幅度6～25次/min，显著变异为变异幅度＞25次/min。

3．2．3 FHR加速 FHR突然显著增加(开始至波峰的时间＜30 s)。妊娠＞32孕周:加速＞15次/min，15 s＜持续时间≤2 min;妊娠＜32孕周:加速 ＞10次/min，10 s≤持续时间＜2 min。加速持续2～10 min为延长加速，加速＞10 min考虑为FHR基线变化。

3．2．4 FHR减速 依据其特性可分为:①早期减速:指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。FHR渐进性减慢是指从开始到FHR最低点的时间＞30 s。FHR早期减速的最低点与宫缩高峰一致。大部分FHR早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。②晚期减速:指随着宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。晚期FHR减速的发生延后于宫缩，FHR最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FHR减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。③变异减速:指FHR突然显著减慢。FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间＜30 s，变异减速程度应≥15次/min，15 s≤持续时间≤2 min，变异减速与宫缩无固定关系。④延长减速:指FHR显著减慢。延长减速程度应≥15次/min，2 min≤持续时间≤10 min，减速≥10 min则考虑FHR基线变化。⑤正弦波:指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为3～5次/min，持续时间≥20 min。

4 产时胎心监护新进展解读

2007年Parer和Ikeda在复习易发生胎儿酸中毒的FHR类型文献的基础上，将胎儿酸中毒发生的风险由低危(无酸中毒)到高危(有证据表明即将或已经发生胎儿窘迫)分为5级［2］，并对每一级进展为更凶险级别的风险做出了界定，粗略制定了相应的处理措施。按FHR基线、变异、加速和减速这4个特征定义了134种CTG类型，根据目前可获得的证据，对每一类型的CTG做出了对应的危险分级评估，希望用以指导临床结局不明确的FHR图形的具体处理。这个分类系统为CTG的标准化管理提供了框架，其有效性待进一步证实。2009年Bailey［3］在产科高级生命支持(ALSO)中提出胎心监护DR C BRAVADO的解读方法。基本元素仍为CTG图形4个基本特征，但引入风险分析和总体评估的概念。即CTG不能作为孤立的图形被分析，在解释FHR曲线之前，需对产妇的病史进行了解，确定风险，根据临床情况决定胎儿的储备能力。

CTG可在某一时间点对胎儿进行评估，提供胎儿酸碱状态的实时信息，但CTG是一个动态过程，随着时间的变化CTG的类型呈现动态的、暂时的变化，需要不断被重新评估。2007～2009年SOGC、NICHD和ACOG最新的指南里提出了CTG的3级分类系统:Ⅰ型基线率110～160次/min，基线变异性中度，晚减速或可变减速不存在，早减速存在与否均可，加速存在与否均可。Ⅱ型(包含除Ⅰ型与Ⅲ型的所有其他类型的CTG)基线率为心动过缓不伴有基线变异的消失或心动过速;基线变异可为轻度的基线变异、不伴反复减速的基线变异消失或显著的基线变异;加速为胎儿受刺激后没有产生FHR加速;周期或间断减速可为反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异，延长减速2～10 min，反复性晚期减速伴有中度的基线变异，可变减速伴有其他特性如恢复至基线缓慢、“尖峰型”或“双峰型”。Ⅲ型不存在FHR基线变异并伴有反复的晚期减速、反复的可变减速、心动过缓、正弦曲线图形任意一种情况。根据分级系统可判定CTG结果，并可根据结果作出处理［4］:Ⅰ型为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的临床操作，不需要特别的处理;Ⅱ型为不确定图形，不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于Ⅰ型或Ⅲ型，需要继续监护并重新评估，考虑综合的临床状况处理;Ⅲ型为异常图形，预示胎儿酸碱状态的异常，需要进行即时性评估，可根据临床特点采取迅速的临床处理，包括(但并非仅限于此)对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低血压等。目前3级分类系统被广泛认可，但其中的Ⅱ型FHR图形由于其临床结局的不确定性，还不能给出相应推荐的临床策略，需要进一步深入研究。

不管3级分类系统还是5级分类系统以及DR C BRAVRADO解读法都是以FHR基线、变异性、加速及减速这4个特征为基础来解读CTG的，但对于不确定类型的CTG图形都无法给出确切的危险度评估及相应的临床处理策略。于是Roemer等［5］试图通过数学模型将CTG转化为对应的胎儿pH预测值，从而明确不确定图形提示的胎儿预后，以给出相应的临床处理。Roemer等的研究中共收集了475例经阴道分娩的胎儿产程最后30 min的FHR数据，测定出生时脐动脉及脐静脉的pH值，利用电脑分析数据，提取出3个变量:振荡幅度［OZA(次/min)］、微涨落［OZM(N/min)］及平均频率［FHM(次/min)］，根据数学公式 WAS(T)=［FHM(T)×GFHM］ ×［OZF(T)×GOZF］×［OZA(T)×GOZA］-1，其中新的指数WAS(score)与脐动脉pH值的相关系数为0．657，P ＜0．000 1。当设定脐动脉 pH 界值是 7．122 时，WAS的敏感性=100%、特异性=89．3%、假阴性率=0、假阳性率=10．7%。WAS分数对于预测胎儿酸中毒有较高的准确性，其作为对CTG判读的辅助手段，并不影响传统的判读方式，进一步提高了FHR判读预测围产儿结局的准确性。基于这475例胎心监护图形，Roemer分析了其中被定义为“不放心图形”的数据，发现真正的“病理性图形”的WAS分数和脐血pH界值更低，表明WAS分数可在传统CTG结果上辅助诊断胎儿缺氧［6］。

系统、客观的判读方法使CTG的特异性有所提高，目前还有很多辅助CTG解读的方法可提高胎心监护对围产儿结局预测的准确性。当产程中出现无法明确归类的胎心监护图形时，胎儿头皮血取样、脉搏血氧测定及胎儿心电图等手段都可用于辅助CTG的解读。临床研究表明，胎儿头皮血取样由于不能改善围产儿结局并属于有创操作已被淘汰。2006年East等［7］一项多中心研究表明，使用胎儿脉搏血氧测定联合产时EFM可明显降低因产时不确定的CTG图形而行剖宫产的比率。但2005年Klauser等［8］在对360例产妇的研究中发现，应用胎儿脉搏血氧测定联合EFM与单独使用EFM的剖宫产率并没有明显差异。目前该方法的有效性和安全性尚未确定。STAN是一种瑞典学者发明的胎儿心电图结合EFM的仪器，破膜后用胎儿头皮上的螺旋电极同时获得标准的CTG及心电图。2001年发表在Lancet上的一项研究［9］表明，在足月阴道分娩中胎儿心电图的ST段分析结合标准CTG分析能提高产科医生对胎儿窘迫的识别，从而获得较好的围产儿结局。Amer-Wåhlin等［10］也支持此观点。

EFM是产科临床最常用监护手段。据ACOG最新调查显示，在美国约85%活产儿分娩孕妇使用EFM。尽管EFM临床应用广泛，但仍存在诸多弊病，其结果的判定存在人工判读的个体差异，并且由于相当一部分图形无法简单归类，其预示新生儿结局不肯定，使其假阳性率增高，增加不必要的临床干预，导致阴道助产及剖宫产率增加。因此，进一步标准化、细致化CTG的分类，并通过数学方法或结合其他辅助手段以提高CTG诊断准确性，是临床亟待解决的实际问题。

［1］American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bullet in No．106:Intrapartum fetal heart rate monitoring:Nomenclature，interpretation，and general management principles［J］．Obstet Gynecol，2009，114(1):192-202．

［2］Parer JT，Ikeda T．A framework for standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns［J］．Am J Obstet Gynecol，2007，197(1):26．e1-6．

［3］Bailey RE．Intrapartum fetal monitoring［J］．Am Fam Physician，2009，80(12):1388-1396．

［4］Parer JT，Ikeda T，King TL．The 2008 National institute of Child Health and Human Development report on fetal heart rate monitoring［J］．Obstet Gynecol，2009，114(1):136-138．

［5］Roemer VM，Walden R．Sensitivity，specificity，receiver-operating characteristic(ROC)curves and likelihood ratios for electronic foetal heart rate monitoring using new evaluation techniques burtshilfe Neonatol，2010，214(3):108-118．

［6］Roemer VM．How to define a non-reassuring FHR tracing online［J］．Z Geburtshilfe Neonatol，2010，214(4):151-160．

［7］East CE，Brennecke SP，King JF，et al．The effect of intrapartum fetal pulse oximetry，in the presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern，on operative delivery rates:A multicenter，randomized，controlled trial(the FOREMOST trial)［J］．Am J Obstet Gynecol，2006，194(3):606．e1-16．

［8］Klauser CK，Christensen EE，Chauhan SP，et al．Use of fetal pulse oximetry among high-risk women in labor:a randomized clinical trial［J］．Am J Obstet Gynecol，2005，192(6):1807-1810;discussion 1817-1819．

［9］Amer-Wåhlin I，Hellsten C，Norén H，et al．Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring:a Swedish randomised controlled trial［J］．Lancet，2001，358(9281):534-538．

［10］Amer-Wåhlin I，Maršál K．ST analysis of fetal electrocardiography in labor［J］．Semin Fetal Neonatal Med，2011，16(1):29-35．