原发性头痛的病因及其治疗

(山东大学附属省立医院，济南250021)

原发性头痛主要指偏头痛、紧张行头痛、丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛、其他原发性头痛。

1 偏头痛

1.1 病因及发病机制 病因:①遗传因素:研究证实，偏头痛有明显遗传倾向，超过半数的病例(约60%)可查到遗传因素，但遗传方式尚未确认。从家庭成员的分布上看与隐性遗传不同，属于常染色体显性遗传有不完全性的外显率，但也有学者认为是隐性遗传伴不完全性的外显率。②内分泌因素:偏头痛多见于青春期女性，在月经期发作频繁，妊娠时发作停止，分娩后可再发，而在更年期后逐渐减轻或消失，口服避孕药可诱发偏头痛。③饮食因素:经常食用奶酪、巧克力、刺激性食物或抽烟、喝酒的人易患偏头痛。④其他因素:情绪紧张、精神创伤、忧虑、焦虑、饥饿、失眠、外界环境差及气候变化亦可诱发偏头痛。发病机制:①血管源性假说:Wolff认为，颅内动脉收缩导致皮层缺血，出现视觉障碍等先兆症状，后颈外动脉系统扩张，引起头痛发作，组织内的血管周围的血管活性多肽和刺激性的无菌性炎症使头痛加剧。②神经源性假说:该学说100多年前由Liveing提出，目前临床上支持此观点，并提出偏头痛是原发性神经源性紊乱伴有继发性血管运动改变的假说。③血管神经压迫学说:研究发现，偏头痛患者头皮局部均有各种原因造成的血管对神经的压迫;存在于中枢神经系统内的NO在偏头痛发生中起重要作用，其不仅扩张血管，还可引发神经源性炎症，激活伤害感觉神经源的敏感性，介导机体内痛觉信号的传导，从而放大其生物学作用，致使痛觉发生。

1.2 临床表现 偏头痛是神经内科患者较常见的主诉，主要表现为与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。发作常在白天，但夜间仍可发作。头痛发作时一般都局限于头的一侧，逐渐加重，几分钟或1～2 h达到高峰，出现恶心、呕吐后有所好转，在安静、黑暗环境内或睡眠后可缓解。可持续几个小时乃至几天，随后头痛逐渐减弱或消失。部分表现为非搏动性钝痛，少数表现为头部刺痛或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻，去除压迫后疼痛再现。典型偏头痛患者呈周期性发作，女性多见，发病前可出现视物模糊、闪光、幻视、盲点、眼胀、情绪不稳，几乎均有怕光表现，数分钟后即出现一侧性头痛，头痛剧烈时可有血管搏动感或眼球跳出感。

普通型偏头痛占头痛患者的80%，发病前无明显先兆症状，部分患者在发病前有精神障碍、疲劳、哈欠、食欲不振、全身不适等表现，女性月经来潮、饮酒、空腹饥饿时也可诱发疼痛。头痛多呈缓慢加重，疼痛部位可为一侧或双侧，也有的为整个头部，疼痛的程度也较典型性偏头痛轻。部分患者可出现家族性偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛、腹型偏头痛、眼肌麻痹性偏头痛等。

1.3 预防和治疗

1.3.1 生活预防 少吃奶酪、巧克力、牛奶、乳酸饮料等富含酪胺酸的食品。咖啡因会刺激神经系统，并干扰睡眠，喝多上瘾，而戒咖啡时则会引发偏头痛;酒精类饮料会引发头痛，特别是红酒含有更多诱发头痛的化学物质。工作压力大者可泡温水浴，或尝试肌肉放松性活动，有规律的体育运动。尽量避免强烈的光、吵杂的环境。避免过度劳累和忧虑、焦虑等情绪，保证良好和充足的睡眠，

1.3.2 药物预防 每月头痛发作3次以上者应考虑预防性用药。该类药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。①普萘洛尔:对50% ～70%的患者有效，1/3患者发作次数可减少一半以上。常用剂量为10 mg/次，1日3次。②苯噻啶:有抗组胺、抗胆碱能及抗缓激肽作用。常用剂量为0.5 mg，1次/d，缓慢增加到3次/d，持续治疗4～6个月，80%患者头痛改善或停止发作。不良反应有嗜睡和疲劳感，能增加食欲，长期服用会发胖。③尼莫地平:常用剂量为20～40 mg，3次/d，可出现头昏、头胀、恶心、呕吐、失眠或皮肤过敏等不适。④丙戊酸钠:100～400 mg，3次/d。⑤阿米替林:为三环类抗抑郁药，能阻止5-HT的重摄取。对偏头痛伴有紧张性头痛者有效。常用剂量为75～150mg/d。一般情况下，上述药物应用至少2周方见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。

1.3.3 药物治疗 目前常用非甾体消炎药等止痛药对症治疗。钙通道阻滞剂(如尼莫地平)、5羟色胺受体激动剂曲坦类药物(舒马曲坦等)及麦角胺制剂治疗头痛有暂时止痛作用，停药后可复发。此类药物不良反应较大，不能长期或过量服用。

2 紧张性头痛

紧张性头痛又称肌收缩性头痛，是一种头部的紧束、受压或钝痛感。多与日常生活中的应激有关，也可能是焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。

2.1 病因 可能原因:①焦虑或忧郁伴随精神紧张;②头痛或身体其他部位疼痛的一种继发症状;③头、颈、肩胛带姿势不良。

2.2 临床表现 以女性为多，多在30岁前后发病，主要症状:①头痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛，头部有紧箍感和重压感，不伴恶心和呕吐;②头痛可于晨间醒来时或起床后不久出现，可逐渐加重呈持续性;③可与偏头痛并存;④排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所致头痛;⑤辅助检查正常。

2.3 预防 早晚注意保暖;忌食辛辣、油腻食物;户外锻炼，缓解、放松情绪，减轻压力，做深呼吸调节紧张抑郁情绪。保证规律及重组睡眠。

2.4 治疗 药物治疗多采用温和的非麻醉性止痛药(如非类固醇性抗炎类药物)及肌松弛药和较缓和的镇静药，亦可应用抗抑郁药。一般多以口服方式给药。①布洛芬:除用于紧张性头痛外也适用于肌肉和关节痛止痛属暂时性，其作用为抑制前列腺素合成，提高细胞内cAMP，改善血小板功能。口服剂量为200～400 mg/次。②萘普生:通过抑制地诺前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用。口服剂量为100～200 mg/次，2～3次/d。③阿米替林:既是去甲肾上腺素再摄取抑制药，又是5-羟色胺再摄取的抑制药。以前认为后者为本药止痛的主要途径，但近年研究认为上述两种作用对止痛效果并无差别并且头痛的改善是间接的，是由抗抑郁的效果所介导，口服剂量开始为75 mg/d，以后渐增至150 mg/d分次服用，不良反应为恶心、呕吐乏力、困倦头昏及失眠等，有严重心脏病及青光眼者忌用。④乙哌立松:属骨骼肌松弛药除可抑制肌张力过高并可抑制疼痛反射活动。口服剂量150 mg/d分次服用。不良反应为恶心、呕吐胃部不适、腹泻、乏力、困倦及站立不稳，有药物过敏史肝脏疾病者慎用;孕妇及哺乳期妇女禁用。非药物治疗:①训练坐位、站立、睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势;②进行改善头部位置和俯卧位练习，加强颈后部肌肉的运动;③背和肩部行中至深部按摩;④被动伸展斜角肌斜方肌上部、提肩肌和颈前部肌肉;⑤针刺、按摩或配合物理及心理治疗。

3 丛集性头痛

丛集性头痛又称组织胺性头痛、睫状神经痛、蝶腭神经痛、偏头痛性神经痛。是一种多见于中年男性呈周期性丛集性发作、部位固定于一侧眼眶及其周围的剧烈头痛，一般无前兆。一般无家族史，头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳。

3.1 病因及发病机制 病因尚不明，一般认为是颅内、颅外血管扩张所致;Horton氏认为，与组织胺关系密切(间歇期内皮下注射组织胺，60%可诱发头痛，且血中组织胺之增高和消退均非常迅速。丛集性头痛的发病机制尚未完全清楚，有以下几种观点:①血管源学说:某些扩血管药物如硝酸甘油组胺、乙醇等可诱发丛集性头痛发作，而缩血管药物如麦角胺、去甲肾上腺等可使之缓解。研究发现，丛集性头痛发作时痛侧海绵窦段大脑中动脉管径扩大，发作停止后缩小。经颅多普勒检查丛集性头痛发作时痛侧大脑中动脉平均血流速度明显高于对侧也高于缓解期，而痛侧大脑前动脉流速低于对侧，热成像检查发现痛侧眶区散热增加。有人发现丛集性头痛丛集发作期眶上静脉及海绵窦有炎性改变导致眼静脉回流障碍并激活疼痛神经纤维引起眼痛、流泪、鼻塞流涕等症状。②神经源学说:丛集性头痛发作疼痛均发生在三叉神经分布区，提示与三叉神经有关。可能是三叉神经受到逆行性刺激诱发P物质和其他血管活性肽释放，引起血管扩张而头痛。疼痛发作侧的自主神经症状提示交感神经兴奋性降低副交感神经兴奋性增高，说明自主神经功能障碍在丛集性头痛发病中起一定作用。实验发现眶上静脉及海绵窦炎症可能损害交感神经纤维，引起自主神经症状。因此可以认为血管因素和神经因素在头痛发作中可能共同起作用。丛集性头痛发作有明显周期性，有人提出可能存在中枢神经系统功能障碍，如源于下丘脑后部调节自主神经的神经元功能障碍，下丘脑前部如视上核与生物钟节律有关的神经功能紊乱。生物钟受5-HT调节，某些治疗丛集性头痛的药物可加强5-HT能神经传导，提示有5-HT能神经的功能障碍。③组胺学说:组胺是一种强血管扩张药，部分丛集性头痛患者血中组胺增高，皮下注射组胺可以诱发患者头痛发作，丛集性头痛的临床症状很像组胺反应，应用组胺脱敏治疗对部分患者有效，此外有人发现，丛集性头痛患者痛侧颞部皮肤肥大细胞增多，活性增强，该细胞能合成和释放某些血管活性物质，如组胺、5-HT等。

3.2 临床表现 急性发作型典型表现为一连串密集的头痛发作，发作呈周期性，无前驱症状。发作时疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，严重时可涉及对侧。呈搏动性，兼有钻痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。头痛固定于一侧眼及眼眶周围，初感一侧眼及眼眶周围胀感或压迫感，数分钟后，迅速发展为剧烈胀痛或钻痛，并向同侧额颞部和顶枕部扩散，同时伴疼痛侧球结膜充血流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿，少有呕吐，60% ～70%患者发作时病侧出现Horner's征。头痛缓解后仍可从事原有活动。每天可发作1～2次，每次发作持续时间约数十分钟或2～3 h，发作快，消失亦快，缓解时间很长。患者少有后遗的疲乏或嗜睡情况，头痛每天有规律地在大致相同的时间发生，常于午后或凌晨发作。饮酒或硝酸甘油可以激发头痛发作。头痛常局限于同一侧。

丛集性头痛分为急性发作性和慢性发作性，丛集性发作可持续数周乃至数月后缓解，一般1 a发作1～2次，有的患者发病有明显季节性，以春秋季多见，丛集性头痛缓解期可持续数月至数年，60岁以上患者少见，提示其病程有自行缓解倾向。慢性丛集性头痛较少见，占丛集性头痛10%，可由发作性转为慢性，也可以自发作后不缓解变成持续性，慢性丛集性头痛临床症状与急性发作性丛集性头痛临床症状相同，症状持续发作1 a以上或虽有间歇期但不超过14 d。组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。

3.3 治疗 头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳，舒马普坦或二氢麦角胺可迅速缓解头痛。泼尼松40～60 mg/d口服1周，疼痛可在数小时内消退，第2周逐渐减量至停药。口服麦角胺1～2 mg，或在每天发作前服，预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14 d。舒马普坦是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的。可以滴鼻，皮下或静脉注射1～2 mg/次，每天不超过6 mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪每晚5～10 mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠口服，部分患者有效。可以试用组胺脱敏治疗，无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。发作时面罩吸氧或高压氧治疗，常可快速终止发作。使用面罩吸氧，流量为7 U/min，吸入时间为10～15 min。