急性白血病患者医院感染危险因素分析

王爱红，王占聚，唐 英，陈 蕾，刘艳超

(潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031)

急性白血病患者由于疾病本身和反复化疗导致机体免疫功能下降，医院感染发病率高。急性白血病医院感染的影响因素很多，已有许多学者对此进行了研究，但多数只进行了危险因素的单因素分析［1，2］。2006年1 月 ～2010 年 1 月，我们对急性白血病患者医院感染及其相关危险因素进行分析，旨在为防治医院感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院血液科住院接受治疗的急性白血病患者246例，男147例，女99例;年龄18～69岁，中位年龄32岁。医院感染诊断标准统一按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》执行。

1.2 观察项目 采用回顾性调查方法。在复习文献的基础上，选择可能对急性白血病患者医院感染产生影响的因素14个，包括性别、年龄、住院季节、急性白血病类型(分为ALL、AML及混合型)、化疗周期、动静脉插管方式［经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、深静脉置管、植入式静脉输液管］、糖尿病、肺部疾患、预防性使用抗生素、肛周疾患(痔疮、肛疹、肛裂)、应用糖皮质激素(指化疗方案中的糖皮质激素，不包括输血等原因的少量应用)、白细胞计数、血红蛋白(Hb)量、血小板计数。白细胞计数、Hb量和血小板计数，未发生医院感染者记录住院期间的最低值，发生医院感染者记录的数据为感染前1周的最低值。医院感染发病率=(医院感染发生人数/同期住院患者数)×100%，医院感染例次发病率=(医院感染发生例次数/同期住院患者数)×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。使用单因素χ2检验对各相关因素进行统计分析，并对各相关因素进行多因素非条件Logistic回归，最终筛选出发生医院感染的独立危险因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医院感染及病原体分析 246例患者中发生各类医院感染共142例，感染例次数为218例次，发病率为57.7%。最常见的感染部位为呼吸道，其次是口腔和血液。发生单个部位感染患者102例(71.8%)，两部位感染38 例(26.7%)，三部位感染2例(1.4%)。197例次进行血液、痰液、咽拭子、尿液、分泌物等细菌培养及其他实验室检查，病原菌统计按住院患者的重复菌株只算第1株，共计124株，其中G-菌68株，明确细菌种类的有63株;G+菌39株，确定细菌种类的36株;拟诊为真菌感染17例，培养出真菌16株;9例拟诊为曲霉菌感染，其中有6例发生肺部侵袭性曲霉菌感染;另有7例发生皮肤单纯疱疹或带状疱疹感染。

2.2 感染危险因素单因素分析 共筛选出11个危险因素。分别为住院季节(秋季发病率明显高于其他季节)，化疗疗程为第一疗程，白血病类型为AML，中性粒细胞 ＜1.0×109/L，血小板计数 ＜20×109/L，Hb＜30 g/L，预防性应用抗生素，肛周感染，应用糖皮质激素，糖尿病，肺部疾患。

2.3 感染危险因素多因素分析 将上述相关因素作为自变量引入非条件Logistic回归中进行多因素分析，以P=0.05作为标准界值，使用Forward:LR逐步回归，最终得出具有显著相关性的危险因素分别为预防性使用抗生素、应用糖皮质激素、肛周疾患、肺部疾患、糖尿病或血糖升高、血红蛋白浓度和血小板计数。其中血红蛋白浓度和血小板计数是院内感染的保护性因素。该回归模型的决定系数Cox＆ Snell R Square值为 0.189，判对率为 73.2%。(见表1)。

表1 非条件Logistic回归分析结果

3 讨论

急性白血病患者医院感染发病率各家报道差异较大，其原因可能与研究对象的选择、样本量大小、医院规模、治疗方法、医院感染预防措施及检测方法不同等有关，本研究医院感染发病率为57.7%，与国内大多数医院报告的发病率相当［1～4］。

影响医院感染的相关危险因素有多种，我们在复习文献的基础上选择出可能相关的14个危险因素，进行多因素分析，避免了以往资料中单因素分析的片面性及局限性。非条件Logistic分析能够充分利用资料提供的信息，在复杂关系中平衡各种混杂因素的作用，最终筛选出7个与成人急性白血病患者感染的相关因素，这些因素的提出为临床提供了明确的思路，有利于指导临床采取相应的措施，进一步减少医院感染的发生率。

本组资料显示预防性应用抗生素是急性白血病患者医院感染的最主要危险因素，本组患者出现中性粒细胞减少且伴有不明原因发热，体温＞38.5℃时，即开始经验性使用抗生素。预防性使用抗生素既可能增加机体的耐药性的发生，使临床抗感染治疗发生困难，亦不能减少医院感染的发生率。傅丽娟等［5］报道109例预防性使用抗生素的恶性血液病患者，65例使用过程中发生医院感染。因此目前多不主张预防性使用抗生素。与此同时，大量使用广谱抗生素将可能导致菌群失调，继而发生真菌的二重感染，而菌群失调又可能进一步降低机体的免疫功能。临床上应严格掌握抗生素的使用指征，并注意用药时机和抗生素的种类。

本研究结果显示，肛周感染为医院感染的独立危险因素。痔疮、肛裂和肛瘘均可导致肛周感染;急性白血病患者的免疫力低下，化疗后中性粒细胞减少及化疗药物对消化道黏膜的直接损伤，易发生肛周感染，甚至发生肛周蜂窝织炎。临床应注意询问及检查，做到及时有效的预防。

肺部疾患时行相关检查为医院感染的独立危险因素之一。急性白血病患者清除口腔和气道分泌物的能力下降，黏膜屏障的破坏，呼吸道细菌清除系统均有一定程度破坏，再加上化疗所致的中性粒细胞减少，极易使原有的肺部疾患进一步加重，对急性白血病患者应在化疗前行细致的体检，包括X线胸片或CT，有针对性的进行治疗和预防。

糖尿病患者本身可因血糖控制不佳而导致多种感染。本组资料显示，既往患糖尿病或治疗过程中出现血糖升高(特别是急淋患者长期激素治疗)而被忽略者，其医院感染的发生率显著升高。因此，应及时检测患者血糖水平，并尽可能将血糖控制在合理范围，必要时使用胰岛素泵进行血糖控制。

糖皮质激素是急性淋巴细胞性白血病诱导缓解治疗必不可少的药物，但长疗程的激素使用可增加医院感染的发生。在急性髓系白血病患者中使用激素的情况多发生在输血前和反复发热难以控制者中，此类患者医院感染的发生率高于较少使用或不用激素者［6］。对需要较长时间使用激素者，在开始治疗前应先行仔细体检，排除潜在感染灶，使用过程中应密观察病情变化，及时识别感染征象并采取措施防止感染进一步扩大或播散;输血前或患者发热时尽可能不选择激素。

［1］刘加军，潘祥林，郑洁，等.急性白血病院内感染危险因素分析及防治［J］.山东医药，2001，41(17):33-34.

［2］林素霞，刘永武，严俊，等.急性白血病院内感染临床分析［J］.白血病·淋巴瘤，2005，14(4):236-237.

［3］徐乘香.心肌梗死患者冠状动脉内支架植入术的护理［J］.中国现代医生，2008，46(26):12-13.

［4］李水兰，陈谷霖.急性白血病院内感染调查及护理对策［J］.实用临床医学，2006，7(7):136-137.

［5］傅丽娟，殷素珍，王萍.恶性血液病患者的医院感染特点及易感因素分析［J］.浙江临床医学，2001，3(5):317-318.

［6］Ng TT，Robson GD，Denning DW.Hydrocortison-enhanced growth of asperillus spp:implications for pathogenesis［J］.Microbiology，1994，140(Pt 9):2475-2479.