张锡纯经方应用与发挥

张小平

(重庆市潼南县人民医院，重庆潼南402660)

近代名医张锡纯擅用经方，并推求经旨、随证化裁、多有发明，疗效卓著。简述于后。

1 治伤寒方

表实无汗用麻黄，人所共知，间有汗出不解者，何也?张氏认为，此非汗出不透，乃余热未清，于麻黄汤中加知母3钱，于发表中寓清热之意，以解其内陷之热，自无汗后不解之虞，名“麻黄加知母汤”，治伤寒无汗，功胜麻黄汤。再加知母数钱，可代大青龙汤，以知母凉润之性能入胸中化合而为汗，随麻桂以达于外而烦躁自除。桂枝汤服后当饮热粥以助药力，后世未必遵行，致效果大减，故于桂枝汤中加黄芪3钱、知母3钱、防风2钱，名“加味桂枝代粥汤”。桂枝汤证因大气虚损，故加黄芪升补大气、代粥补益之力，防风宣通营卫代粥发表之力，知母制黄芪温补生热，不需啜粥亦可奏效。认为“小青龙汤为治疗外感痰喘之神方也”，原方喘者去麻黄加杏仁，临证中喘证属实者加杏仁2～3钱且仍用麻黄1钱，虚者去麻黄，夹热者加石膏数钱至两余，脉象无力而多数者加人参，脉滑数者再加知母则效果更好。更立“从龙汤”治外感痰喘，服小青龙汤后病未愈或愈而复发者继服此汤(龙骨1两、牡蛎1两、生杭芍5钱、半夏4钱、苏子炒4钱、牛蒡子炒捣3钱)，热者酌加石膏数钱至1两，脉虚弱者加山茱萸、山药或加人参、代赭石，其脉有热者宜加石膏、知母，热而且虚者并加人参、石膏。服小青龙汤愈者继服此汤1剂，必不再发，未愈者服此汤1～2剂必然痊愈。名曰从龙者，为其最宜用于小青龙汤后也。认为葛根黄芩黄连汤为阳明温热发表之药，犹太阳之桂枝也。无汗者加薄荷、蝉蜕或更加连翘，方能得清凉解热之汗，不下利者去黄连加知母3钱。要之，恶寒无汗者用麻黄，恶寒而有汗者用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。小柴胡汤本为少阳之方，少阳病热甚于寒者，因证兼阳明，故于汤中加玄参8钱以润阳明之燥热，其寒甚于热者又于汤中加薄荷2钱，由足少阳引入手少阳，则汗出较易不必战汗也。少阳证是少阳三焦膜中之水火郁而为病也，统以小柴胡汤散火降水主之，疏通其膜网，各随其证之所见而加减之，无不确切。而太阳、阳明、厥阴篇皆用之，诚以少阳介于太阳阳明之间，又与厥阴脏腑相连，故三经中皆有小柴胡证也。太阳之气不能从胸出入，逆于胸肋之间，内干动于脏气，当藉少阳之枢转而外出。小柴胡汤虽兼主手足少阳，而实注重于足少阳。手少阳为水道所出，而小便与汗皆与水道相通，是汗解为手少阳之出路;足少阳之大都会为胁下板油，此油外膜上连隔膜，凡小柴胡汤证必胁满喜呕，是邪藏板油之中，欲借少阳上升之气缘膜透隔而出也，小柴胡汤是因其病机而越之。小柴胡汤证多兼咳嗽，其咳者咳吐黏涎，宜加石膏以清少阳之火。认为去渣再煎，是为去柴胡发表之力，然恐久煎并升提之力亦减，故重用至8两。大柴胡汤治少阳经与阳明府同病，故以柴胡解在经之邪，大黄下阳明在府之热，只此二药为主，然其方宜于伤寒，而治温病与表证不在少阳者，又必稍为变通，制“通变大柴胡汤”治表证未罢，里证已实者，用柴胡3钱、薄荷3钱、知母4钱、大黄4钱，若治伤寒以防风易薄荷。越婢加半夏汤治外邪袭肺致肺中痰火壅滞，胀而作喘甚效，然不可用于兼内伤者，故制“加味越婢加半夏汤”治素患劳嗽因外感袭肺而劳嗽益甚或兼喘逆痰涎壅滞者，用麻黄2钱、石膏3钱、山药5钱、麦冬4钱、半夏3钱、牛蒡子3钱、玄参3钱、甘草1．5钱、大枣3枚、生姜3片，此内伤外感兼治之方也。

2 治伤寒温病方

麻杏甘石汤原治汗出而喘无大热者，实为治温病表证之方，温病不必有汗与喘之兼证其外表未解、内有蕴热即可用，热轻者麻黄1．5钱、石膏6钱，热重者麻黄1钱、石膏1两，又以薄荷加倍代麻黄，服后得微汗病即愈。张锡纯白虎汤及白虎加人参汤的运用更是出神入化，独有卓识。称白虎汤为治疗阳明实热证的“千古不祧之良方”、“治阳明胃热之圣药也”，凡病邪入里，阳明热实，无论伤寒风温皆宜用白虎汤。白虎汤证，不在汗出与否，脉但见滑象，无论其滑而兼浮，滑而兼厥者皆可投以白虎汤。另以白虎汤加减化裁，制“镇逆白虎汤”治伤寒温病邪传胃府，燥渴身热、胃气上逆、心下满闷者，用生石膏3两、知母1．5两、半夏8钱、竹茹粉6钱。制“仙露汤”用石膏3两、玄参1两、连翘3钱、粳米5钱，治寒温阳明证、表里倶热、心中热嗜凉水而不至燥渴、脉洪滑等，既清阳明经热、又治阳明府病，对阳明燥热内结不甚者颇为适宜。“石膏粳米汤”用石膏2两、粳米2．5两，仅取石膏、粳米二味用于伤寒温病初起，其脉浮而有力，身体壮热者。白虎汤加茵陈、连翘治流脑，白虎汤加蜈蚣治小儿高热惊厥均为白虎汤的变通方。在用白虎加人参汤时，亦不死守经方，常据病情变换药味，产后寒温证常以玄参代知母，寒温下利者去知母加芍药，治寒温而阴虚者去知母加生地养阴生津清热，寒温热实下焦气化不固者及产后寒温证以山药代粳米补脾肾固气化。并推广白虎加人参汤的适应证，认为中老年人劳欲过度，气血虚亏或有实热而正气不支者皆可应用。“独是白虎加人参汤，宜用于汗吐下后证兼渴者，亦有非当汗吐下后，其证亦非兼渴而用白虎汤时亦有宜加人参者，其人或年过五旬，或气血素亏，或劳心劳力过度，或阳明府热虽实而脉象无力，或脉搏过数，或脉虽有力而不数仍无滑象，又其脉或结代者，用白虎汤时皆宜加入人参。”不论是真阴亏损或正气不支，常用白虎加人参汤化险为夷，认为“惟生石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时，立复真阴”。创“白虎加人参以山药代粳米汤”，用石膏3两、知母1两、人参6钱、山药6钱、甘草3钱，治温寒实热已入阳明之府，燥渴嗜饮凉水，脉象细数者。凡阳明热炽而素有内伤或元气素弱，其脉或虚数或数微者，皆投以白虎加人参汤以生山药代粳米，其方愈稳妥，见效亦愈速，盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者不至因石膏、知母而作滑泻，且山药最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火又清虚热，内伤外感须臾同愈。若表里皆虚，汗出淋漓，阳明胃府仍有实热者宜加龙骨、牡蛎。寒温之证最忌舌干，白苔薄而干或干而缩者，尤为险证，究其原因有真阴亏损者、有气虚不上潮者、有气虚更下陷者，皆可用白虎加人参以山药代粳米汤，又宜多用人参减石膏再加玄参、生地滋阴之品，煎汁徐徐温饮下，既能补助气分托邪外出，更能生津止渴、滋阴退热。而产后温证心中燥热、舌苔黄厚脉象洪实，此汤以玄参代知母，则尤妥善。“镇逆承气汤”治寒温阳明腑实、大便燥结、呕吐不能受药者，用芒硝6钱、赭石2两、石膏2两、党参5钱，妙在党参与石膏并用，使胃中气足液生，自能运转药力下至魄门而通大便。

3 治癃闭方

“加味苓桂术甘汤”于苓桂术甘汤中加干姜、人参、附片、威灵仙，用白术3钱、桂枝尖2钱、茯苓2钱、甘草1钱、干姜3钱、人参3钱、乌附子2钱、威灵仙1．5钱，治水肿小便不利，脉沉迟无力，自觉寒凉者。认为苓桂术甘汤为治上焦停饮之神方。水饮非阳气不能宣通，上焦阳虚者水饮停于膈上，中焦阳虚者水饮停于脾胃，下焦阳虚者水饮停于膀胱，方中茯苓、桂枝、白术、甘草以助上焦之阳，人参、干姜以助中焦之阳，附片、人参协同桂枝更能助下焦之阳，三焦阳气宣通，水饮亦随之宣通而不复停滞为患也。膈上气旺而膺胸开朗者必能运化水饮下达膀胱，此用苓桂术甘汤治饮之理也。

4 治痢方

“通变白头翁汤”治热痢下重腹痛者。用白头翁4钱、秦皮3钱、地榆3钱、生杭白芍4钱、甘草2钱、山药1两、旱三七粉3钱、鸦胆子去皮60粒，先将三七粉鸦胆子用白糖水送服一半，余药下次服完。因白头翁汤中尽是却病之药，无扶正之品，于证之兼虚者不宜，且黄连、黄柏并用恐苦寒妨碍脾胃、过侵下焦，变通方既治时气中初得之痢，又治痢久而肠中腐烂者。“通变白虎加人参汤”治下痢或赤或白，或赤白参半，下重腹痛，周身发热，服凉药而热不休，脉象确有实热者，用生石膏2两、生杭芍8钱、山药6钱、人参5钱、甘草2钱，即白虎加人参汤以芍药代知母、山药代粳米。痢疾身热不休，服清火药而热亦不休者，乃因痢证夹杂外感，其外感之热邪随痢深陷而无出路，以致痢为热邪所助，惟治以此汤，以人参助石膏能使深陷之邪徐徐上升外散，消解无余，加芍药、甘草以理下重腹痛，山药滋阴固下，连服数剂，无不热退而痢愈者。