尿道成形术治疗小儿尿道下裂48例疗效体会

刘 岩，张 弘

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

尿道下裂是小儿重建泌尿外科中比较复杂的问题，手术效果不仅与年龄有关，也与疾病本身的特点(组织结构小，性腺的内分泌功能低下)有关［1］。2008年3月～2010年3月，我们对48例尿道下裂患儿行尿道下裂分期尿道成形术，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 尿道下裂患儿48例;年龄1.5～13(9.6±2.4)岁。其中阴茎头及冠状沟型9例，阴茎体型36例，阴囊型3例;合并轻到中度阴茎下曲畸形(根据手术中包皮脱鞘后所见)19例，再次手术者4例。血睾酮水平7～8 nmol/L。3例重度尿道下裂及并发双侧隐睾者检查双侧腹股沟及盆腔彩超，经染色体检查排除真两性畸形。

1.2 手术方法 ①18例尿道下裂位置距离根部＜2 cm者行埋藏皮条法尿道成形术:在阴茎腹侧环绕尿道口设计一宽1.3～1.4 cm的皮条，到冠状沟区向一侧延长，可制成足够长度的皮条通过阴茎头隧道，到达阴茎头部尿道外口。按切口设计切开阴茎腹侧皮肤，将阴茎腹侧皮条卷成尿道，留置7～10 F、成硅橡胶导尿管。将皮条两侧的皮肤掀起，尽可能保留真皮下血管网，并将尿道口周皮肤掀起，将两侧掀起的皮肤内翻卷成管状，用5-0可吸收缝线缝合皮肤及真皮下层，双层交错缝合。术毕拔除导尿管。在冠状沟腹侧包皮两翼作横切口，使包皮制成滑行组织瓣，移行用于修复阴茎腹侧创面。创面闭合时宜作“Z”成形，避免阴茎腹侧直线瘫痕，该层皮肤宜作两层缝合。②16例尿道下裂位置距离根部≥2 cm者行包皮岛状皮瓣尿道下裂一期整形术:在阴茎腹侧环尿道口设计一个斜向阴茎背侧的斜形包皮岛状皮瓣，长度应略长于尿道口到阴茎头的距离，皮瓣的宽度为1.2～1.4 cm。在阴茎头设计“V”形瓣。而横形包皮岛状皮瓣则设计在背侧包皮的内板，宽度等于再造尿道的长度;皮瓣的高度等于尿道皮瓣的宽度为1.2～1.4 cm。同时在阴茎头部设计“V”形瓣。矫正弯曲阴茎。在阴茎腹侧切口内，向两侧分离皮瓣，切除造成阴茎弯曲的纤维束。在尿道内留置7～10 F导尿管。切开皮肤，斜形包皮岛状皮瓣宜将皮瓣充分分离，直到阴茎根部，保留包皮皮瓣的系膜部分不受损害。而横形包皮岛状皮瓣则在背侧包皮的内板切开包皮，制造成岛状皮瓣，在包皮系膜内可见半透明的细小血管分支，类似肠系膜样。将游离的包皮岛状皮瓣围绕导尿管，卷成管状，制成尿道，再造的尿道近端与原尿道口吻合。为防止尿道吻合口狭窄，使吻合口呈椭圆形，可加以插入三角瓣吻合，或作吻合口“Z”成形。再造尿道的远端穿出阴茎头，将阴茎头“V”形瓣插入尿道口，进行缝合，以扩大新的尿道口。阴茎腹侧皮肤作“Z”成形，关闭阴茎腹侧皮肤切口，并留置引流条。③14例尿道下裂皮肤缺损较多或者有过既往手术史者行阴囊岛状皮瓣尿道下裂一期整形术:在阴囊中隔处设计一岛状皮瓣，长度等于再造尿道的长度，宽度为1.2～1.4 cm。在阴茎头部设计“V”形切口。矫正弯曲阴茎。作阴茎腹侧“Z”形切口，分离两侧皮瓣，切除造成阴茎弯曲的纤维束。在原尿道口插入导尿管，将阴茎中隔岛状皮瓣卷成尿道，充分游离岛状皮瓣系膜，使之有足够的长度到达阴茎头部，但应以保证皮瓣系膜部血供不受损伤为前提，否则可让阴茎轻度屈曲，二期进行矫正。将再造尿道近端与原尿道口吻合，远端穿过阴茎头，与阴茎头“V”形瓣缝合，扩大再造的尿道口。阴囊及阴茎皮肤切口作“Z”成形，缝合阴囊及阴茎腹侧皮肤，留置引流片。

1.3 尿道下裂治愈标准评定标准［2，3］术后15 d判定疗效，治愈标准:正位尿道口;彻底矫正阴茎下弯;阴茎外观接近正常，成年后有正常勃起功能。

2 结果

43例均为一期治愈，无并发症，治愈率89.58%;发生术后尿瘘2例(发生率4.17%)，术后半年经尿道修补后治愈;尿道狭窄3例(发生率6.25%)，经尿道扩张后好转。术后住院(8.4±0.5)d。

3 讨论

尿道下裂是一种较常见的先天性男性生殖器畸形，表现为阴茎短小，向腹侧弯曲，尿道口异位，常合并隐睾、单睾丸、睾丸发育不良等其他畸形。患儿表现为不能站立排尿，影响心理发育、成年后性生活及生育能力。尿道成形术是治疗尿道下裂的方法，主要目的是矫正阴茎下曲畸形，重建尿道。手术要解决许多问题，包括下裂的尿道、阴茎下曲、球型龟头伴头巾样包皮及阴囊分裂等。尿道下裂主要的解剖异常为尿道外口异位、阴茎下曲、头巾样包皮。根据尿道开口的解剖位置可将尿道下裂分为龟头型、冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型。Buckett则根据阴茎下曲纠正后尿道口的位置将尿道下裂分为前、中、后尿道下裂。20世纪60年代初，许多学者提出一期手术修复尿道下裂。随着新技术的开展及完善，对阴茎下曲起源的认识有了改变。人工勃起技术能使阴茎下曲的纠正更为理想，并为进一步改进技术开辟了道路，使一期手术修复尿道下裂的地位得到巩固。Duckeet等［2］描述了手术修补不同类型尿道下裂的特殊技术，并提出了尿道下裂学的概念。其中经典的Hodgson一期尿道成形术［4］和保留尿道板的一期尿道成形术［5，6］均有较深远的影响。尿道成形术主要有Gecil尿道成形术和Dens-Browne尿道成形术。本研究对三种不同类型患者分别采用不同的手术方式，结果显示一期治愈率达89.58%。可能机制:对于尿道下裂位置距离根部在2 cm以内者，手术时可利用局部皮瓣，且阴茎根部皮肤游离度高，有利于局部皮瓣转移;对于尿道下裂位置距离根部在2 cm以上者，阴囊皮瓣转移修复供血的风险较大，但包皮皮瓣转移有便利条件;对于尿道下裂皮肤缺损较多或者有过既往手术史者，其阴茎部位多有瘢痕组织，术中需将瘢痕切除，多有稍大面积皮肤缺损、阴囊皮肤较松弛，可提供大量皮肤供区。

手术的并发症主要有尿道口狭窄、龟头开裂及尿道口回缩、尿道皮肤瘩和尿道狭窄。对尿道下裂手术后出现并发症的患者，应详细了解病史、既往的手术记录，认真进行体格检查。估计局部皮肤的可利用程度、阴茎下曲的程度(严重者重建手术前应重新予以纠正)，行逆行性及排尿期尿道造影以了解尿道(包括既往手术形成的新尿道)的情况，必要时行内镜检查以了解尿道病变的范围及海绵体纤维化的程度、尿道皮肤瘘、尿道内毛发、尿道憩室等情况。对既往尿道下裂手术修补失败的患者［7］，尿道重建手术常常很困难。这主要是由于腹侧阴茎下曲未得到完全纠正或再次发生阴茎下曲、尿道皮肤瘘、瘘口远段的尿道狭窄、尿道憩室和(或)尿道内毛发。这些患者可能经历过多次手术，阴茎腹侧有明显的瘫痕［累及白膜、海绵体和(或)新尿道、阴茎浅筋膜和皮肤］。因为局部缺乏血供良好的阴茎皮肤使重建手术复杂化。此外，尿道床的瘢痕和质量不好的移植物可使手术的并发症增加。所有患者术后都应留置6 F硅胶导尿管1～2周，应定期挤压尿道以排出尿道内的分泌物，以防分泌物积累而引起并发症。

总之，尿道成形术治疗小儿尿道下裂效果确切，但应根据患儿病情选择针对性手术方法。

［1］Snodgrass WT.Tubularized incisde plate urethroplasty for distal hypospadias［J］.J Urol，2010，151(12):464-465.

［2］Duckeet JW.Campbell＇s Urology［M］.6th ed.Philadelphia:Saunders，2009:1893-1916.

［3］Retik AB，Borer JG.Campbell＇s Urology［M］.8th ed.Philadelphia:WB Saunders，2002:2284-2353.

［4］Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized，incised plate hypospadias repair:results of a multicenter experience［J］.J Urol，2006，156(23):839-841.

［5］Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized，incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias［J］.J Urol，2008，159(9):2129-2131.

［6］Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularzed incised plate urethro-plasty:expand use in primary and repeat surgery for hypospadias［J］.J Urol，2010，165(2):581-585.

［7］薛冬，张炜.尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂［J］.中华小儿外科杂志，2004，25(5):425-426.