胸腔冲洗及引流在肺切除术后支气管胸膜瘘治疗中的应用观察

周 密,王志农,乌立晖,李建秋,秦 雄,彭 昊

(第二军医大学长征医院,上海 200003)

支气管胸膜瘘是肺切除术后的一种严重并发症,一旦发生,治疗比较棘手。2002年 11月 ～2010年 9月,我们对 6例肺切除术后支气管胸膜瘘患者进行胸腔冲洗、引流治疗,治愈 4例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 支气管胸膜瘘患者 6例,男 5例,女 1例;年龄 45～71岁。均为肺癌,行左全肺切除3例、右全肺切除 2例、右肺中下叶切除 1例,术中支气管残端均采用支气管残段闭合器闭合。支气管胸膜瘘发生于肺切除术后 5～15 d。6例分别表现为刺激性呛咳、胸闷、呼吸困难、间断性咯血、发热等,纤维支气管镜检查证实为支气管残端瘘。

1.2 治疗方法 1例中下肺叶切除的患者由于余肺复张,残腔较小,瘘口直径＜2mm,于纤维支气管镜下将 2 mm导管置于瘘口处,注入造影剂泛影葡胺,立即行CT平扫定位残腔,CT引导下置管引流。2例右全肺切除的患者于患侧腋前线第 6间置入胸腔闭式引流管,经气管瘘口置管冲洗,即在纤维支气管镜下将一直径2 mm导管通过鼻腔经支气管残端瘘口置入胸腔,导管超过瘘口 1～1.5 cm,经导管向胸腔滴注生理盐水 1 000 ml,40～60滴/min,2次/d;从患侧腋中线第6肋间置管充分引流。3例左全肺切除患者于患侧第 2肋间锁骨中线附近置入冲洗管,于同一腔内低位置管引流;冲洗时患者取坐位或半卧位,冲洗至引流液清亮、细菌培养阴性、引流管无明显气泡溢出,停止冲洗;观察 1周,患者无咳嗽、发热等症状,即拔除冲洗、引流管。

2 结果

1例右肺中下叶切除术后患者瘘口小,体温正常,胸部CT见残腔较小,仅行胸腔引流,术后 64 d纤维支气管镜复查见瘘口愈合。5例全肺切除术后患者治愈 3例,死亡 2例(其中 1例治疗后纤维支气管镜复查发现瘘口已愈合,死于恶液质)。4例治愈者随访 3个月 ～2 a,恢复良好。

3 讨论

目前国内外治疗支气管胸膜瘘的主要方法有以下几种：①保守治疗,即冲洗引流。对于部分肺叶切除术后支气管胸膜瘘瘘口较小(直径＜3mm)的患者,于残腔内置胸腔闭式引流管冲洗的同时,利用 B超或CT定位残腔,并在其引导下置管进行冲洗。瘘口较大(直径＞3mm)的患者可以于纤维支气管镜下将2mm导管置于瘘口处缓慢冲洗,同时需行有效的抗感染治疗和营养支持。②国内外学者曾报道[1,2]利用纤维支气管镜于黏膜下注射硬化剂形成无菌性炎症反应。由于硬化剂是通过刺激黏膜下肉芽组织的生长而达到封堵瘘口的效果,本身对支气管黏膜无毒副作用,也不存在误滴堵塞正常支气管的风险,因此较为安全。对于瘘口直径＜3 mm者多可在1～2次硬化剂注射后成功封堵瘘口,而对于瘘口直径 ＞3 mm者,瘘口周围注射硬化剂的次数要明显增加,但仍有较高的成功率。有国外学者[3]曾报道了在纤维支气管镜下注入少量黏合剂封堵瘘口,此方法多用于支气管胸膜瘘口直径1～3mm者,在封堵之前需先行胸腔闭式引流,一是减少刺激性咳嗽导致生物胶被咳出;二是防治脓胸,彻底冲洗引流,减少感染,为瘘口成功闭合创造良好环境。但在治疗过程中由于胶水误滴可堵塞正常支气管,引起肺不张和肺部感染。③手术治疗,主要是带蒂大网膜/肌瓣移植术[4]。由于大网膜具有很强的黏附、吸收和抗炎作用,将大网膜覆盖于瘘口周围后即可发生黏附,起到封堵瘘口的效果;同时大网膜又具有丰富的血液供应,能吸收胸膜腔的渗出液直至消灭残腔。由于大网膜体积较小,脓腔较大时不能充分填塞残腔,因此有学者[5]提倡采用带蒂肌瓣(背阔肌、胸大肌、前锯肌)封闭瘘口、填塞残腔。有的学者[6]也利用胸廓成形术、经胸骨和心包的胸膜外支气管残端闭合术及余肺胸膜切除术等术式治疗支气管胸膜瘘,并取得成功。

通过本组 6例的治疗,我们认为胸腔冲洗及充分引流是治疗支气管胸膜瘘的重要方法,而且安全、方便。在冲洗过程中需注意以下几点：①残腔应通畅引流,避免冲洗液蓄积胸腔内继发感染,影响瘘口愈合。②冲洗液用量要根据患者耐受情况及其症状进行调节,防止引起呛咳和健侧肺感染。③同时进行抗感染治疗,并加强营养。经气管置管冲洗的优点：①能比较彻底地冲洗干净瘘口周围的分泌物,有利于瘘口愈合。②减少了呛咳及健侧肺感染等并发症发生的机会。③患者耐受度较高。但是,对于瘘口直径小(＜2 mm)的患者,冲洗管固定不佳,难以行精确定位冲洗。

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