结核性脑膜炎 30例诊治体会

陕西省咸阳市中心医院神经内科(咸阳712000)薛常虎 吴 军 洪建华

结核性脑膜炎目前仍是我国较为常见疾病,早期发现积极治疗,是降低病死率,减少后遗症的关键。我院于 2005～ 2009年诊治结核性脑膜炎 30例,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组30例,其中男16例 ,女14例。年龄为16～ 65岁,平均 23±10岁,以 20～ 40岁为发病高峰。农民 12例,学生 10例,工人及无业者 8例。

2 临床表现 急性起病 5例(17%),亚急性起病 21例(70%),慢性起病 4例(13%)。 发热 27例,头痛 23例 ,呕吐 19例,脑膜刺激征 17例,精神症状 5例 ,意识障碍 6例,视物不清 2例,小便障碍 21例,视乳头水肿 11例,动眼神经瘫痪 4例 ,外展神经麻痹 2例,球麻痹 2例,偏瘫 7例,截瘫 2例。合并有肺结核3例,合并低钠血症 5例。

3 脑脊液检查 本组共行腰穿 58次,39次腰穿颅压升高,占67%,其中首次检查脑压＞ 250mmH2O16例 (53%);180～ 250mmH2O10例(33%);压力正常 4例。 50次细胞数增高,占 87%,细胞计数:＞ 500(×10/L)1例 ,300～ 500(×10/L)4例 ,100～ 300(× 10/L)22例 ,＜100(×10/L)3例。中性粒细胞＞ 50%12例,占40%;淋巴细胞＞ 50%26例,占 87%。脑脊液蛋白增高 48例次,占83%,血糖降低33例次,占 57%,氯化物降低19例次,占 33%。

4 影像学检查 X线片检查 23例,其中正常 20例 (占87%),提示肺结核 3例(占13%)。头颅CT检查 30例,其中正常为 7例,8例为梗阻性脑积水,4例颞顶叶低密度灶。5例行头颅M RI检查,表现为双侧脑室扩大,脑干有小点片状低密度灶。脑电图检查 18例 ,其中正常 3例 (占 17%),轻 -中 度异常 13例 (占72%),中-重度异常2例(占 11%),脑电图以弥漫性慢波增多为主。

5 治疗与转归 诊断明确后即给予:异烟肼 0.4～0.9g/d静脉滴注,利福平 0.45g/d,吡嗪酰胺 0.5g/d,链霉素 0.75g/d肌注,同时给予激素脱水等对症支持处理,辅以神经细胞保护剂等治疗。结果:好转 13例,无变化或转院 15例,死亡 2例。

讨 论

结核性脑膜炎与发病季节无关,发病年龄以青壮年和农民居多,推测可能与基本卫生条件有关。临床表现复杂,可累及不同部位,均有不同临床表现,一般有发热、头痛、恶心、呕吐等症状。

早期诊断及积极抗痨治疗与预后直接相关[1～3]。首先对具有中毒症状同时有脑膜刺激征的患者,应考虑到本病。而对临床不典型的患者,应动态观察疾病变化,积极反复询问病史,行胸部X线片检查,不能简单的诊断为呼吸道感染疾病,且有各型肺结核,应首先排除结脑可能。临床中反复多次的腰椎穿刺,实验室检查脑脊液对诊断结核性脑膜炎具有较大的帮助,在临床中脑脊液细胞学检查是诊断结核性脑膜炎最佳指标之一[4]。

在本组病例中,误诊率为 7%,具体原因为:对结脑缺乏警惕性,尤其临床中不典型病例,但都具有神经病理学基础,不能认为以截瘫为表现的结脑是不典型的。近年来免疫学诊断法及PCR技术得到广泛应用,经典 ELISA法和 PCR法均为特异性强、敏感性高的实验室诊断方法,在早期诊断方面 ,ELISA法阳性率高达 90%[5]。

结核性脑膜炎并发低钠患者病情更易恶化,需及时处理,严格统计出入量,检测尿素氮、肌酐清除率。结核性脑膜炎并发低钠血症主要为抗利尿激素异常综合征(SIADH)和脑耗盐综合征(CSW S)两类。 SIADH病人严格限制入水量,每日入水量控制在 600～ 800ml以内。 CSWS患者以静滴 3%氯化钠 125ml连续4d补钠治疗。定期复查电解质,补钠过程中注意速度不宜过快,防止发生高钠血症[6]。

在多年临床工作中,我们体会抗痨治疗越早越好,本组1例42岁男性患者,CSF中似找到隐球菌,以抗真菌治疗 4d后,患者病情加重,更换抗痨治疗,病情逐渐控制 ,继续治疗2月痊愈。

[1]冯玉麟.结核性脑膜炎 129例的临床与病理 [J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(3):161-162.

[2]魏伟立.结核性脑膜炎的早期诊断策略 [J].中国医师进修杂志,2006,29(3):52-53.

[3]史玉泉.实用神经病学 [M].上海:上海科学技术出版社,1994:412-416.

[4]何俊英,刘秀丽,卜 晖,等.结核性脑膜炎脑脊液细胞学动态观察的临床意义[J].临床荟萃,2004,19(21):1225-1228.

[5]王 巍,庄玉辉.脑脊液检测项目在结核性脑膜炎诊断应用中的若干进展[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(6):303-304.

[6]王宠林.急性粟粒性肺结核 32例报告 [J].中华结核呼吸杂志,1994,17(5):266-267.