医原性胆道损伤 37例诊治体会

陕西省铜川市人民医院普外科(铜川 727000)崔 宾 闫平钊 王建华

医原性胆道损伤多发生于胆道系统手术,近年来随着胆道手术在各个医院的普及,尤其是随着腹腔镜胆囊切除(LC)、开腹胆囊切除术(OC)以及胆总管探查手术的广泛开展,医原性胆道损伤的发生率有增加趋势。我院于 2004年 1月至 2008年 1月收治医原性胆道损伤 37例,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组共37例,其中男15例,女22例。年龄20～ 77岁,平均 51岁。损伤原因:OC8例,占 21.6%;胆囊切除、胆总管探查 6例,占 16.2%;小切口胆囊切除(MC)7例,占 18.9%;LC14例,占37.8%;Mirizzi综合征2例,占 5.4%。其中术中发现胆管损伤 ,并行损伤修复者3例,占8.1%;24h以内行急诊剖腹探查者 9例,占 24.3%;择期手术 24例,占 64.9%。损伤部位:以 Bismuth分型 ,Ⅰ 型 16例 ,占 43.2%;Ⅱ 型 12例 ,占 32.4%;Ⅲ 型 5例 ,占 13.5%;Ⅳ型 3例 ,占 8.1%;Ⅴ 型 1例 ,占 2.7%。损伤类型:误缝误扎 2例,占 5.4%;胆管壁部分损伤、缺失19例 ,占 51.4%;横断伤 11例 ,占 29.7%;电灼伤 3例 ,占 8.1%;钛夹夹闭伤 2例,占 5.4%。

2 临床表现 术中损伤主要表现为胆瘘、胆管裂口 3例,占 8.1%;术后早期损伤表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎 9例,占 24.3%;后期损伤则为胆道狭窄、梗阻、反复发作胆管炎的临床表现 24例,占 64.9%;出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症 1例 ,占2.7%。

3 确诊方法 术后引流液性质及引流量 8例,占 21.6%;腹腔穿刺 2例,占 5.4%;经 T管胆道造影 6例 ,占 16.2%;腹部 BUS11例,占 29.72%;CT 17例 ,占 45.9%;经皮肝穿刺胆道造影(PTC)7例,占 18.9%;内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)4例 ,占 10.8%;磁共振胰胆管成像 (M RCP)17例 ,占45.9%。

4 治疗与结果 本组 37例中 36例行手术治疗 ,1例未行手术治疗,共行胆道重建修复手术 38例次,其中行二次手术 2例。损伤后予以拆除缝扎线 1例,胆管单纯修补 3例,胆管修补+ T管支撑引流 7例,胆管端端吻合+ T管支撑引流术9例,腹腔引流、近端胆管或 T管引流2例,胆管空肠Roux-en-Y内引流术 16例。结果 34例获得随访,随访率为 91.9% ,随访时间 6个月至 1年。疗效优良率为 82.3% ,其中优(术后无临床症状,影像学检查未见异常)23例,占 67.6%;良(偶发性胆管炎症状,经保守治疗能控制)5例,占 14.7%;差(反复性胆道感染,术后狭窄再次手术)6例 ,占 17.6%。

讨 论

医原性胆道损伤的原因有:(1)解剖变异:①胆囊解剖位置异常。②胆囊管解剖变异。③胆囊管与肝总管汇合部位异常④胆囊动脉、肝右动脉的异常[1]。 (2)病理因素:①肝脏肥大-萎缩综合征牵拉胆囊移位。②急慢性胆囊炎反复发作致 Calot三角区组织水肿与粘连,导致局部解剖关系复杂。本组5例因局部解剖关系复杂而导致胆道损伤。③ 胆囊颈或胆囊管结石嵌顿并与胆管粘连 ,出现Mirizzi综合征。本组 2例因胆总管粘连移位,切除胆囊时将肝(胆)总管误认为胆囊管而切断。④切除穿透至胰头部的十二指肠后壁溃疡及一些复杂的上腹部手术都有可能损伤胆总管下段。⑤肥胖、肝硬化门静脉高压症、既往上腹部手术史病人无疑会增加胆管损伤的机会[2]。(3)术者因素:①术者对手术时机及方法选择不当。②术者解剖 Calot三角区时关系不清,或胆囊炎反复发作使局部致密粘连,胆囊颈或胆囊管结石嵌顿并与胆管粘连 ,出现 Mirizzi综合征。本组 2例因局部粘连,Calot三角区关系不清而致胆管损伤。③LC术者经验不足,对潜在危险认识不够或因电凝电钩的热能传导作用导致胆道损伤。本组因此原因致胆管损伤8例。④术中操作不当,麻醉欠佳,腹肌较紧,手术野显露困难增加了损伤机会[3]。

医原性胆道损伤术中损伤主要表现为胆瘘、胆管裂口;术后早期损伤表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎,如有胆道狭窄则胆红素进行性增高;后期则为胆道梗阻、狭窄、反复发作性胆管炎的临床表现,病情严重者可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症等。结合腹腔穿刺、经 T管胆道造影及腹部CT、PTC、ERCP、M RCP等影像学检查均可明确诊断。

医原性胆道损伤的治疗应以“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”为基本原则,以“尽可能早的恢复胆肠通路的完整性和通畅性”为其目标[4]。通过对本组37例医原性胆道损伤患者的处理,我们体会:①术后出现胆瘘 ,无胆汁性腹膜炎表现,腹腔引流管通畅,可密切观察病情变化,瘘口可能在2～ 4周内自行闭合,如不能闭合则3～6个月后按后期胆管狭窄处理。②术后出现胆瘘、胆汁性腹膜炎,未置腹腔引流管,则应急诊再次手术行胆道重建术;如果病人情况差不能耐受手术或炎症较重、未能找到胆管损伤部位则行近端胆管、腹腔有效引流,待病情稳定后按后期胆管狭窄处理。③术后胆管缝扎伤,如果在 24～ 72h内诊断可再次手术探查,超过 72h无腹膜炎表现可于1个月后按后期胆管狭窄处理。④胆管损伤后期多为胆管狭窄、反复性胆道感染,故应加强抗感染、护肝及全身支持治疗,必要时可先行经皮肝胆管引流(PTCD)或鼻胆管引流(ENBD)以引流胆汁、减轻肝功能损害后再行手术。一般认为手术 4周后,待 B超或 CT提示胆总管扩张≥1.5 cm时,再行胆道重建比较合适[5]。⑤胆道修复与重建术尽可能在出现并发症前进行。⑥狭窄段胆管可行狭窄胆管修整后使用带蒂脐静脉瓣、带胆囊动脉的胆囊瓣、或胃瓣修复+ T管支撑引流;也可行狭窄段胆管切除后端端吻合+ T管支撑引流;如张力较大可行胆总管十二指肠吻合或胆管空肠 Roux-en-Y内引流术;胆管空肠 Roux-en-Y内引流效果明显优于胆总管十二指肠吻合术,是目前最常用且疗效最为肯定的重建手术,总有效率 90.7%[5]。⑦LC所致胆管损伤,一般宜行胆管空肠 Roux-en-Y内引流[6]。

总之,术中如能及时发现并处理胆管损伤对预后极为重要,而熟悉肝门部胆管解剖结构和高水平外科操作技巧以及掌握手术原则和选择正确的手术方式是早期手术成功的必要条件[7],提高术者的责任心,充分认识胆道手术潜在的风险,严格把握各种胆道手术适应证对预防医原性胆道损伤极为重要。

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[5]姜洪池,高 越.医原性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3):152-154.

[6]杨永清,徐 峰,黄晓敏.医原性胆道损伤的诊治体会[J].肝胆外科杂志,2004,12(6):434-435.

[7]王 敬,周宁新,段云鹏.医原性胆管损伤早期处理失败的原因分析 [J].中国实用外科杂志,2004,24(9):557-559.