ERCP下取石术联合腹腔镜胆囊切除术在胆总管结石治疗中的应用

(长沙市第一医院，长沙410005)

2009年4月～2010年9月，我们采用逆行胰胆管造影(ERCP)下取石术及腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆总管结石30例，效果满意。现报告如下。

临床资料:同期收治的胆总管结石患者30例，男25例，女5例;年龄28～72岁，平均35.6岁。均经磁共振胰胆管造影(MRCP)和(或)ERCP确诊，胆总管直径≥8 mm，血清直接胆红素升高，有胆源性胰腺炎、黄疸、胆管炎病史。治疗方法:①均常规予抗炎、降黄、护肝等治疗，同时行ERCP下取石术:局麻下插入十二指肠管，注入30%泛影葡胺行胆管造影，明确结石部位、大小、数量后20例沿胆总管行走方向切开括约肌10 mm，在ERCP检测下取石;10例不能行十二指肠乳头肌切开术者先用网囊或球囊取石。②取石术后3个月内复查血、尿淀粉酶正常后3 d内行LC，采用三孔法入腹、保持气腹，在近胆囊侧用钛夹闭合全部或部分胆管，牵拉胆囊底部，重复解剖显露胆囊三角、切除胆囊，常规留置胆囊床腹腔引流管(术后2 d拔除)。记录手术效果并随访观察结石残留及复发情况。结果:30例均成功清除胆管内结石;3例(10.0%)发生并发症，其中胰腺炎、胆管部位出血、胆管炎各1例，均经对症处理后痊愈，无手术有关死亡病例;随访1～6个月，未见残余结石或结石复发。

讨论:胆总管结石病因和形成机制尚未完全明了，目前研究认为与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系，其症状、体征与胆管梗阻程度和有无感染有关。胆石所致胆道阻塞通常为不完全和非持续性，少数情况下术中胆总管内见不到结石，可能原因为胆管内压力过大致结石自行排入肠内或麻醉后括约肌松弛促进结石排出。ERCP为目前诊断胆管、胰管病变的金标准，且已发展为以治疗为主的综合性技术。采用ERCP技术后，只需通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作，从而缓解患者症状、体征。自1987年法国医生Moutet使用腹腔镜完成第一例LC后，腹腔镜微创技术近年获得较快发展。临床实践表明，LC在许多方面优于开腹手术，目前己成为治疗胆囊结石的标准术式;但其亦有局限性和潜在危险，主要由患者病情多变或术者经验不足等因素造成，如胆道损伤、出血、粘连、急性胆囊炎胆囊壁水肿、胆漏、胆囊癌及瓷样胆囊等。实践证实，胆管结石往往病情复杂，单靠一种技术很难达到微创治疗目的，常需多种方法联合治疗，特别是对于存在巨大、多发性结石及胆管狭窄者。有学者用十二指肠镜联合腹腔镜行二指肠括约肌切开术和LC治疗胆囊结石并肝外胆管结石，成功率为94.4%;亦有学者应用“三镜”联合(术前十二指肠镜下乳头切开取石置鼻胆管，LC、胆总管切开、纤维胆道镜探查取石)方法取石，成功率达100%。本研究显示，30例患者均成功清除结石，治疗成功率为100%，且并发症轻微，无死亡病例，随访无残留结石及复发。可能原因为ERCP下取石术联合LC能弥补各自不足，有利于提高疗效及减少患者创伤。

总之，ERCP下取石术联合LC治疗胆总管结石成功率高，并发症少。