多排三维螺旋CT血管造影在颅内肿瘤术前评估中的应用

(贵阳医学院附属医院，贵阳 550004)

颅内肿瘤是神经外科常见疾病，手术治疗为其首选方法。如何既能彻底切除病灶，又能降低手术风险及并发症的发生是神经外科医师所追求和探索的目标。近年来，多排三维螺旋 CT血管造影(3D-CTA)检查由于具有快速无创、简便、经济、实用、易于被患者接受等优点，在临床上广泛使用，尤其在针对脑血管疾病方面［1～3］。2009年 1 月～2010年10月，我们对34例颅内肿瘤患者术前行320排3D-CTA。现回顾性分析其影像学资料，探讨3D-CTA在颅内肿瘤术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例颅内肿瘤中，男18例，女16例;年龄28～69岁，平均52.6岁。视力减退、颞侧视野缺损13例，停经2例，轻偏瘫11例，混合性失语8例，头昏、头痛7例，癫痫小发作7例。入院前均行头颅CT平扫描和MRI检查。鞍区突破鞍隔向上生长的巨大垂体腺瘤9例，鞍结节脑膜瘤5例，大脑半球功能区胶质瘤4例，蝶骨嵴内1/3脑膜瘤7例，矢状窦旁脑膜瘤9例。

1.2 3D-CTA方法 征得患者同意后，采用320排螺旋CT扫描仪行头颅3D-CTA检查。对比剂为碘普罗胺80 ml，肘静脉单向高压团注、3.5 ml/s。3D图像重建用somaris/5 syngo CT 2009G工作站。扫描所得原始数据导入工作站，重建层厚为0.75 mm、间隔0.55 mm的体长轴横断面成像。采用最大密度投影法(MIP)、容积重建法(VR)和表面遮蔽法(SSD)行3D后处理，通过旋转、切割，从任意角度显示肿瘤病灶及其周围结构，包括供血血管、相邻骨性标志、回流静脉、静脉窦等。同时结合多个轴面重建，对富含血供的肿瘤行轴面分割，测算每一部分的面积，再用面积与厚度的乘积得到肿瘤体积(影像)。根据肿瘤的生长特点、范围、脑组织结构功能区和术者要求，模拟最佳手术入路。

2 结果

34例中，3D-CTA能清晰显示肿瘤病灶区域相邻的血管性结构(包含供血动脉、非供血伴行动脉、静脉窦、引流静脉)与骨性解剖标志之间的3D立体结构者30例，能从360°观察肿瘤的生长侵袭方向和病灶受累范围，血供丰富的肿瘤染色明显。7例蝶骨嵴内1/3脑膜瘤、5例鞍结节脑膜瘤清楚的显示肿瘤及其骨性解剖标志如前床突、蝶骨嵴的3D立体影像和肿瘤与相邻甚至所包绕的颈内动脉虹吸部、大脑中动脉、大脑前动脉的走行关系，提供了肿瘤供血动脉的数目、大小、来源(与术中所见基本一致)。9例鞍区巨大垂体腺瘤可清晰显示单侧或双侧的大脑前动脉A1段受肿瘤膨胀性生长的影响而呈“弓背”样抬高，血管壁表面光滑、轮廓柔和。9例矢状窦旁脑膜瘤清晰显示肿瘤与矢状窦的相邻关系及矢状窦开放及闭塞程度。对4例胶质瘤，在供血动脉和引流静脉的区分上存在困难。

34例均根据3D-CTA选择手术入路，术中所见与3D-CTA检查结果基本一致，7例蝶骨嵴内1/3脑膜瘤有5例完全切除、2例次全切除，包绕颈内动脉虹吸部部肿瘤予以残留，患者术后无偏瘫、失明、失语;5例鞍结节脑膜瘤完全切除，视野缺损在术后2个月内逐渐恢复正常;9例鞍区巨大垂体腺瘤肿瘤实质完全刮除，2例与垂体柄、下丘脑粘连紧密的肿瘤包膜予以残留;9例矢状窦旁脑膜瘤有8例全切除、1例大部切除;4例胶质瘤显微镜下全切除，1例因病灶位于运动区术后出现偏瘫。

3 讨论

DSA是颅内血管性病变诊断的金标准，同时也是决定是否手术治疗的惟一依据［4，5］。但DSA具有有创、只显示血管本身结构和血管移位状况，不能同时显示肿瘤团块、骨性解剖标志等弊端。随着现代影像技术的发展，3D-CTA因其无创、简便，已经成为DSA检查的有益补充，可清晰显示脑血管的3D立体结构、肿瘤病灶及周边颅骨结构。

脑膜瘤大多属颅内高血运肿瘤，尤其位于颅底部、矢状窦旁的脑膜瘤，其血供更加丰富，部分肿瘤侵蚀包裹神经、血管，影响了手术效果。若术前对肿瘤与周围血管结构关系、肿瘤侵袭范围、静脉窦的受累程度做到详细掌握，将有助于术中对肿瘤相邻结构的保护，减少术中出血，提高肿瘤全切率［6］。3DCTA能够提供清晰的3D血管结构、骨性标志和静脉窦受压情况，基本消除了部分容积效应伪影和边缘锯齿样伪影，能很好的显示颅内动脉的第3级分支血管［7，8］，对于性能优越的多排螺旋 CT 如 64、320排，甚至可展现第3级以上的分支血管，图像更加柔和、细腻，为肿瘤切除和血管保护提供充分的影像学依据。通过手术结果证明，3D-CTA显示的肿瘤与周围血管、骨性解剖标志之间的相对位置与术中所见基本一致。6例蝶骨嵴脑膜瘤显示了前床突、蝶骨嵴和肿瘤的3D立体影像及大脑中动脉分支移位改变。5例鞍结节脑膜瘤可见双侧大脑前动脉向后移位呈“抱球状”，有效避免术中损伤大脑前、中动脉的危险。

垂体腺瘤因位置较深，与周围神经、血管关系复杂，且有一定的变异，采用常规2D-DSA、MRI、CT指导开颅手术，常因存在颈内动脉及其分支损伤、视神经被肿瘤长期压迫变薄、移位以及其他解剖结构改变而使术中定位困难等缺陷［5］。本组中鞍区巨大垂体腺瘤(9例)虽其3D-CTA显示血供不丰富，染色不明显，但大脑前A1段呈“弓背”样抬高，与术中所见一致。术者可借助鞍结节结构通过旋转、切割、测量，选择最佳手术入路，避免了对前循环动脉和其分支的损伤，亦最大限度地保护了视神经功能。

3D-CTA可模拟各种手术入路，显示瘤周重要解剖结构，采用旋转、切割等方式模拟手术进程，提供术前近似实体的解剖概念，预测肿瘤切除的难易程度，有利于评估术中风险，避免手术的盲目性，提高手术安全性。本组中9例矢状窦旁脑膜瘤，3DCTA均显示了肿瘤与静脉窦间的关系以及矢状窦受压迫闭塞程度，为术中处理矢状窦提供了准确的影像学资料，增加了肿瘤的全切除率。但我们发现，3D-CTA对胶质瘤的动静脉末端影像表现效果不理想，且受操作人员的个人因素、仪器设备性能的影响较大。本组4例胶质瘤在肿瘤供血动脉和引流静脉的区分上均存在困难，但通过SSD法可显示肿瘤与血管外相关结构的毗邻关系，为骨窗设计和手术入路提供了帮助。

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