截断尺骨鹰嘴入路治疗 C型肱骨髁间骨折 15例

陕西省洛川县医院创伤科 (洛川 727400)

李建斌 宋 涛△ 郝树旺 肖延辉 张文韬△ 王洛强 李海林

肱骨髁间骨折中 AO分型为 C型骨折是一种复杂的关节内骨折,只有力求获得解剖复位、坚强的固定及早期功能锻炼,才可能最大程度的恢复肘关节功能。我科自 2009年1月至2010年12月,收治 AO C型肱骨髁间骨折患者 15例,经尺骨鹰嘴截骨入路内固定治疗,取得较好疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收治 AO C型肱骨髁间骨折患者 15例 ,其中男11例 ,女 4例,年龄 18～ 63岁 ,平均 42岁;左侧肱骨髁间骨折 9例,右侧 6例;AO分型:C1型 8例,C2型 6例,C3型 1例;开放伤 4例,急诊合并肱动脉损伤 1例;尺神经损伤 3例,均为牵拉性损伤,术后自行缓解;采用“Y”型钢板固定 10例,双钢板固定 5例。

2 手术方法 仰卧位“臂丛神经阻滞麻醉”上气囊止血带,肘后正中切口长约 15cm,向两侧游离皮瓣,于尺神经沟内游离尺神经,以橡皮条牵引保护,经尺骨纵轴垂直平面关节内截骨,切开关节囊将带有肱三头肌肌腱的骨块向近端翻转,沿肱骨远端背侧骨表面游离,完成骨折显露,屈曲肘关节,以内外侧副韧带连接处为轴将内、外髁骨折块向后翻转,观察肱桡及滑车前后关节面损伤情况,复位肱骨髁间骨折块,力求获得解剖复位,先以临时多枚克氏针固定骨折块,再以“Y”型钢板或双钢板固定,取除不必要的克氏针或更换克氏针为螺钉,对截下的尺骨鹰嘴进行复位,两枚平行克氏针髓内固定+张力带钢丝,内置一根引流管 ,关闭伤口,术后引流量少于 30ml后拔出引流管,行肘关节主动功能锻炼。合并尺神经损伤的患者行尺神经前移,血管损伤患者行肘关节前方探查并修复损伤,加用屈肘位石膏,术后 3周去除石膏行功能锻炼。

结 果

术后所有患者均完成随访 ,其中门诊随访 13例,电话随访2例,随访 5～ 18月,平均 8月;骨折愈合时间为 6～ 8周,平均6.7周;1例开放伤患者伤口延迟愈合,经门诊换药后 1月伤口闭合;尺神经神经损伤症状均恢复;肱动脉损伤患者术后未出现血管危险,患肢血供良好。用改良 Cassebaum评分系统评定肘关节术后疗效,本组中优 7例,良 5例,可 2例 ,差 1例,优良率为 80%;C1型中优 5例 ,良 2例 ,可 1例;C2型优 2例 ,良 3例,差 1例;C3型可 1例。其中合并血管损伤骨折类型为 C2型功能评分差。

讨 论

由于肱骨髁间及其周围组织特殊的解剖关系,为达到解剖复位骨折、坚强固定和早期锻炼的目的,手术入路的选择应充分暴露肱骨远端的骨折部位,尽量减少副损伤的发生。较为常用的肱三头肌舌形瓣入路其对肱三头肌的损伤较大,术后不能早期进行功能锻炼,其主要并发症为肱三头肌肌力下降及肘关节后方粘连,影响肘关节功能康复。截断鹰嘴入路[1]能充分显露肱骨远端结构,易行骨折复位、固定;将肌肉肌腱愈合改变为骨间愈合,避免损伤肱三头肌,利于早期肘关节能锻炼,术后粘连及僵硬程度轻,尤其适于复杂骨折的整复操作。张弛等[2]根据 Knirk等评分标准发现截断鹰嘴入路与肱三头肌舌形瓣入路患者的肘关节退变程度无明显差异。有报道认为呈“V”形尺骨鹰嘴截骨以增加骨的接触面和再固定时的稳定性,但我们认为尺骨鹰嘴处骨量较少,“V”形截骨操作过程较尺骨纵轴垂直平面关节内截骨的方法复杂,内外侧截骨不平衡,容易造成尺骨鹰嘴粉碎性骨折,关节面损伤面积增大;而且,克氏针、钢丝张力带固定方法对于横行骨折有更好的加压作用,有利于骨折愈合。

肱骨远端双柱的概念的提出,即肱骨远端在冠状面为三角形,冠突窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分,内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱,肱骨远端的合理固定不仅要恢复肱骨小头一滑车关节,还要恢复内外侧双柱的完整性。手术复位固定应先复位肱骨远端关节面,用克氏针、松质骨螺钉固定,将 AO分型的C型骨折转变为 A型骨折;再将髁部与肱骨干骺部复位。强调以坚强内固定维持肱骨髁间骨折内固定。Y”型解剖钢板适合肱骨远端前倾角弧度,将肱骨髁间、内外髁与髁上至骨干固定为一个整体,符合双柱结构的生物力学要求。但在轴向压缩位移上不如双钢板稳定,且对骨折线的要求较高,最好是较为规则的“T”形或“Y”形骨折 ,而且骨折块要少,否则很难确保鹰嘴窝的复位要求。Mc-Kee等[3]报告证实双钢板固定治疗肱骨髁间骨折比“Y”型钢板固定要坚强、可靠。张爽[4]报道 16例 Y型钢板有 6例松动,但是我们在使用“Y”钢板治疗过程中未发现有明确的骨折复位丢失、钢板板松动的情况,另一方面可以借用“Y”形钢板自身前倾角设计[5]较好配合术中复位。

术后肘关节功能受限主要原因[6]有:AO分型为 C型骨折骨与关节面软骨受到严重损伤;肘关节及其周围软组织合并伤重而广;骨折未能获得解剖复位和有效的内固定,骨折术后稳定性不足和关节面不平整影响骨折愈合后的肘关节功能;肘部骨与关节、软组织的感染,关节内外形成炎性瘢痕愈合;外固定时间过长,忽视肘关节适度早期功能锻炼。因此积极手术治疗,关节结构解剖重建,可靠坚固固定,术后早期功能锻炼是良好治疗结果的保证。

[1] 于洪波,王秀芹,矫晓昆.经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(5):358.

[2] 张 弛,姚振均,陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较 [J].中华创伤杂志,2005,21(3):173-175.

[3] McKee MD,W ilson TL,Winston L,et al.Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal humeral fractures through a posterior approach[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82 A:1701-1707.

[4] 张 爽,李治伟,毕 伟.双钢板法治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(1):46-48.

[5] 贾世双,唐庆惠.C型肱骨髁问骨折手术治疗 47例 [J].陕西医学杂志,2010,39(3):371-372.

[6] 何 方,李国庆,叶方全.肱骨髁间粉碎性骨折术后肘关节功能受限原因分析 [J].中华创伤骨科杂志.2004,6(8):946-948.