胸部外伤 265例临床治疗分析

陕西省榆林市第二医院 (榆林 719000) 于 军 梁 平 赵 旭 贺 江 曹宝军

胸部外伤直接影响呼吸、循环系统的功能,特别是复合伤常造成多器官损伤,其诊治显得尤为重要。为更好地对胸部外伤进行全面、准确的诊治,积累临床经验,现将我们 2005年1月至2009年12月收治的胸部外伤 265例患者治疗体会分析如下。

资料与方法

1 一般资料 本组 265例,男性 160例,女性105例;年龄 6～ 78岁 ,平均 35.3± 4.5岁 ;致伤原因:交通事故 125例,高处坠落 60例,刺伤 47例,挤压伤16例,其他原因 17例;伤情类型:单纯肋骨骨折 68例,多发肋骨骨折 159例,肺挫伤 90例,合并血气胸184例,胸骨骨折 16例,支气管断裂 3例,心脏外伤 1例,膈肌破裂 5例;合并伤:颅脑损伤 19例,下颌骨骨折 3例,锁骨骨折 21例,肩胛骨骨折 11例,四肢及脊柱骨折 26例,肝脾破裂 6例,肠破裂 2例,膀胱破裂 1例。

2 治疗方法 本组病例采用保守治疗 168例,主要为胸带、胸腔闭式引流;剖胸手术 51例:其中肋骨骨折内固定术 9例,剖胸止血引流术 11例,肺破裂修补24例,肺叶、全肺切除 2例,膈肌修补术 5例;剖腹手术 9例:其中肝破裂修补术 3例,脾切除术 3例,肠道破裂修补术 2例,膀胱修补 1例;开颅手术 11例;脊柱及四肢骨折手术 26例。

结 果

治愈 251例,治愈率 94.71%;死亡 4例,病死率5.29%,其中 1例死于颅脑损伤,1例死于心脏破裂后失血性休克,2例死于多脏器功能衰竭。

讨 论

胸部外伤临床较常见,一般都伴有合并伤,伤情往往比较复杂。对于胸外伤必须检查及时,诊断正确,处理果断。特别是胸外伤合并多发伤,伤势凶险,正确的诊断是及时救治的主要前提条件。胸片检查能早期发现胸腔积液、积气,显示肋骨骨折的部位、数量。胸部CT检查对于判断是否存在纵隔组织损伤有重要指导意义,尤其对怀疑有肺挫伤的患者在病情允许下予以胸部 CT检查,可了解是否有肺泡内出血和肺挫伤的部位及严重性[1]。但由于 CT检查需搬动病人,对于严重创伤者难以进行,医者当详细采集受伤史、进行全身系统检查和重点查体,结合床旁 X线片和穿刺术等检查进行诊断。胸穿结合 X线片对于肋骨骨折、血气胸患者有很高的诊断率,对于合并腹部损伤者,腹腔穿刺也是一种简单、可靠的手段。在闭合性胸部损伤中,要警惕迟发性血气胸的发生,即使无肋骨骨折者也可发生,伤后应定期复查胸片,以利早期发现、早期治疗。

胸部损伤中最常见的肋骨骨折为单纯肋骨骨折,临床多采用镇痛、胶布、胸带包扎固定等对症处理保守治疗,用胶布固定胸壁,虽然可以减轻疼痛,但因阻碍肺的膨胀,限制通气和增加肺不张、肺炎的可能性而不推荐使用。本组保守治疗主要用胸带包扎固定,绝大多数患者治愈,且无明显并发症发生。对于多处肋骨骨折,由于创伤局部失去肋骨支撑而软化,导致浮动胸壁出现反常呼吸和纵隔摆动,患者出现气短、紫绀、呼吸困难等表现,严重者可发生呼吸、循环功能障碍而死亡,需要及时固定胸壁,包括胸壁牵引固定、胸壁加压包扎、肋骨内固定等,以恢复胸廊正常容积,解除浮动胸壁之运动,改善心、肺功能,减少并发症,降低病死率。

肋骨骨折所致的血、气胸发生率高,产生失血性休克及呼吸衰竭,是患者死亡的主要原因之一。一旦明确诊断即应妥善处理。少量血气胸多可自行吸收,在密切观察病情的同时及时复查胸片,以免迟发性出血、积气的发生。对于经胸片检查提示中等量血气胸,应尽早用大口径胸引管行闭式引流,除能及时排除胸腔内积血、积气,解除对肺组织的压迫,促进肺复张,恢复呼吸功能外,对防止凝固性血胸和脓胸有意义,并可监测胸腔有无继续出血和漏气,以及漏气和出血的速度和程度[2]。胸部外伤所致血气胸大多数可通过放置胸腔闭式引流达到治疗目的。对于有胸内活动性出血患者,需及时剖胸,对活动性出血缝合止血。胸内活动性出血的表现为胸腔闭式引流血液增多,如一次引流血量达800～ 1 000ml者,或连续观察 3h内出血量超过 200 ml/h以上,观察无明显减少,颜色鲜红,其血红蛋白及红细胞计数与周围静脉血相近似,血压下降,脉搏加快,补液、输血等抗休克不见好转,或暂时好转又恶化者[3]。此外,胸内凝血块导致肺受压、肺功能受限制,容易引起机化性血胸及胸腔感染,仅用胸腔闭式引流不能把胸内凝血块全部排出,应及早剖胸清除凝血块及血凝形成的纤维素,减少对心肺功能的影响,同时对胸腔内脏器的损害及合并的其他伤进行相应处理,提高治愈率。对血气胸应严格掌握开胸指征,避免不必要的剖胸手术给患者带来的痛苦。

肺挫伤是胸部外伤主要的钝性伤,可有不同程度的呼吸困难,咯血性痰,肺部湿罗音等症状体征,严重者可出现紫绀。其预后与其范围有很大关系,挫裂伤越大、范围越广预后越差。急性肺挫伤如未能及时有效处理,可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生,而ARDS是胸部创伤死亡的重要原因之一。在病情允许的情况下,及早行胸部 CT检查以明确肺挫伤的范围及程度。局部性轻微的肺挫伤不需特殊治疗,一般 7～10 d可自行吸收。严重的肺挫伤应给予保持呼吸道通畅、吸氧、止血、止痛及抗休克治疗。保持呼吸道通畅,充分供氧,若经鼻导管多次吸痰清除分泌物效果不佳,则及早行气管切开、呼吸机辅助呼吸。抗休克时我们采用晶胶体兼补,适当控制晶体的原则进行治疗。在保证组织充分灌注的情况下,限制晶体溶液量,适量输入血浆或白蛋白等胶体溶液以维持正常的血浆胶体渗透压,同时应用利尿剂,减轻肺水肿,此外,早期短时间大剂量应用糖皮质激素以稳定溶酶体膜、降低肺毛细血管的通透性和炎性反应、减轻肺间质及肺泡水肿,应用足量抗生素预防肺部感染[4],都是提高治愈率的必不可少的治疗措施。此外,对于肺实质裂伤引起血气胸及肺内血肿、气腔者,可经胸腔闭式引流,仍有持续漏气出血、肺内血肿、气腔增大,立即剖胸手术,缝扎漏气的支气管或出血的血管,尽可能保留肺组织,只有在肺血管或支气管损伤影响肺组织静脉回流时才切除肺组织[5]。

胸外伤合并多发伤者,病情复杂、危急,应首先确定危急生命的脏器损伤情况,按照其轻重缓急有序地进行救治。胸部外伤有心脏破裂、胸内大血管损伤或发生急性创伤性膈疝需行紧急开胸手术修补;对于并发腹部脏器损伤者,应多位专业人员联合会诊,确定伤情,分组手术;对有颅内血肿、脑挫伤等颅脑损伤有手术指征者,经头颅 CT检查确诊后行开颅手术;对四肢脊柱及骨盆骨折,如有开放性伤口,则先行清创缝合术,待胸腹伤情稳定后,再后期处理或分组手术。本组3例肝破裂行修补术,3例脾破裂行脾切除术,肠破裂伤修补术 2例,膀胱破裂 1例行修补术,术后恢复均良好无并发症。总之,胸外伤多合并其它多个脏器损伤,在保证呼吸、循环稳定的前提下,优先处理致命伤,必要时组织专科医生进行协同治疗,以防止遗漏,提高医疗救治效果。

[1] 潘铁文,徐志飞,赵学维,等.严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗 [J].创伤外科杂志,2005,7(1):64.

[2] 吴在德.外科学.人民卫生出版社,2000:365-369.

[3] 伍光国,周永中.胸外科手术并发症的预防与治疗[M].人民卫生出版社,2004:205.

[4] 褚进海.胸部外伤及多发伤 652例治疗体会 [J].安徽医学,2007,28(4):356.

[5] 张 波.786例胸部外伤回顾分析 [J].中国现代药物应,2009,10(3):37.