病案信息利用存在问题与人性化服务策略

周 全，孙 辉

病案作为医疗卫生科技档案，是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一。随着医疗保险制度的完善及社会主义市场经济的建立，人们的自我保护意识和法律意识不断增强。病案资料复印的社会需求日益广泛，医保、报销、保险理赔、了解病情、纠纷鉴定、转诊再次就诊、伤残鉴定、公安司法机关、办理退休等病案资料复印率迅速上升，要求复印的内容范围越来越广，对服务质量的要求也越来越高，传统的复印模式已经无法适应新形势下的发展需求。开展病案资料复印的人性化优质服务、寻求新的管理模式成为病案管理者必须面对的主要问题[1]。

1 目前病案管理服务中存在的主要问题

1.1 患者的观念落后 患者在使用病案的问题上经常与病案管理人员发生以下矛盾

1.1.1 不了解复印程序 认为既然在医院住院，就可以不带任何证件不需申请可以直接复印。

1.1.2 对可复印的内容全然不知 认为只要是自己想要的都可以复印，而病程记录等主观资料卫生部明确规定不能复印。

1.2 医院医务人员病案意识不强，不严格遵守病案借阅制度 ①医院医务人员需要借阅病案时，有时因为忙，派实习或进修人员到病案室借阅，但没有任何手续，病案管理人员当然不会把病案借出；②医院医务人员利用职务之便替院外人员借用病案到外地就诊或者擅自复印病案，如果遭到拒绝，就会很不高兴，于是造成了医务人员和病案管理人员之间的矛盾；③外调病案不能及时归档：有时由于种种原因，有些病历不能及时上交，当申请人提出查阅、复印患者病历申请时，不能及时提供其所需病历又无合乎逻辑的理由解释，申请人就会对医院的服务质量提出批评，从而影响病案管理的服务质量；④病案室自身的一些原因，如复印随机性强，无法预见单位时间内复印量，复印工作被动，无法合理安排复印量及复印时间，有时查找病案、等待复印时间长，造成患者满意度下降。

2 实施病案管理人性化服务的主要模式

2.1 更新服务观念是前提 病案服务范围不断扩大，病案室从过去的单一以院内服务为主转变成医院对外服务的重要窗口。面对新形势，病案室工作人员首先改变以往“重管轻用、重内轻外”的传统服务观念，及时转变自己服务观念，提升自己的服务质量和服务水平，满足社会对病案日益增长的需求。

2.2 转变服务手段是基础

2.2.1 转变服务方式，积极提供病案利用 病案利用工作变被动服务为主动服务，病案室从自我封闭的圈子中走出来，主动深入到临床、医技科室，了解他们开展科研、教学、撰写论文等活动所需要的资料，掌握科研动向、教学要求等新动态，根据需求变化及时、准确、全面编制不同的编研材料如抢救患者情况、未愈患者情况、病案利用情况汇编等。并把编研信息建立专题数据库，挂在医院网上，为临床、医技、行政提供服务。

2.2.2 人性化服务要实施规范化管理 病案管理实施人性化服务要有完善、规范的病案管理制度作保障，用和谐发展的工作思路去指导病案管理制度建设。为此在原有病案收集、整理、借阅等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用、纸质病案利用制度。健全病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各行其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每个管理人员的积极性，增强责任感，形成一套系统、严密、灵活的和谐工作机制。

2.3 增强病案管理人员综合素质是关键 管理人员的综合素质是人性化服务的关键。用户的多层次性，需求的多样性，对病案管理人员的综合素质提出了更高的要求，因此，提高病案管理人员的综合素质是当前首要任务。

2.3.1 要提高业务能力 现代医学科学发展迅猛，各种医学名词、诊疗方法、药物名称层出不穷，给病案管理人员(特别是疾病分类编码、终末质控人员)提出了更高、更新的要求。只有具备扎实的医疗基础知识和业务能力，才能提高分类、编码的水平和准确性，及时满足各类人员对病案检索、借阅、复制等多种要求[2]。

2.3.2 要提高职业道德素质和高度的责任心 作为一名病案管理人员要具有高度的责任心和良好的职业道德，严格执行国家颁布的医疗机构病案管理实施条例的各项规章制度，把好病历的回收、整理、分类、统计、归档、复印、借阅等环节，实现病案的合理应用与价值。

2.4 全方位提高服务质量是核心

2.4.1 做好患者住院期间复印病案的准备工作 ①入院时，派发复印须知宣传单，做好复印宣教工作；内容包括复印病案必需提供的有效证件及相关材料以便准备好相关证件；②填写复印预约申请单，送病案室预约具体复印时间，以确保随到随印，避免长时间等待，影响患者治疗及临床医务人员宝贵时间（患者住院期间复印病案须临床医务人员陪同）；③各病室张贴病案复印流程图，以便患者和家属全面了解复印程序，临床医务人员要熟知病案管理规定内容，随时向患者提供相关知情同意权咨询，让患者清晰自己享有的复印权利范围；④医疗保险等频繁需求复印病案的机构电话预约复印时间，病案管理人员事先准备好病案备用，提高客户的工作效率。

2.4.2 病案室设立复印接待岗 宽敞的复印室，光线充足柔和，配置先进复印服务设备，如高效的复印机，舒适椅子，简洁的书报架，淡雅的窗帘，提醒爱护健康的宣传画等；室内墙挂病案复印的相关文件及温馨提示等[3]。为患者提供方便、舒适、温馨、安静的人文服务环境，使患者在等待复印的过程感受到优质的服务，紧张焦虑情绪得到舒缓。

2.4.3 病案管理人员要注重礼仪、服饰、语言、态度、行为等方面的培养 对要求复印资料申请人应热情接待、亲切问候、微笑服务，有效沟通，如复印申请人不合法或不合程序的申请，要委婉拒绝，并耐心解释；如遇上医疗纠纷情绪激动的患者和家属，要保持冷静的情绪，心平气和、真挚地倾听他们的主诉，对他们的伤痛、焦虑、愤怒进行安慰，对一些误会进行必要的解释，通过人文关怀尽量减轻矛盾的程度，避免不满情绪升级。

3 讨 论

病案管理的人性化服务解决了传统服务模式存并阻碍医院发展的主要问题，同时提升了病案信息服务水平。病案管理的人性化服务必须受到院领导的充分重视，全院各科室的大力配合支持，才能顺利开展。作为病案管理人员应当充分认识到“以人为本”实行人性化管理的必要性，在不断提高自身素质的同时，更新观念，转变服务模式，变被动为主动，将人性化理念运用于整个病案管理中。

[1]刘晋才.创新病案服务理念[J].中国病案，2010，11(3):4-5.

[2]何秋苑.病案信息利用与人性化管理研究[J].中国病案，2008，9(5):7.

[3]孙晓芸，汪金华.新形势下病案管理人员应如何做好病案复印工作[J].实用医技杂志，2006，13(12):2162.