边缘供体肝脏在成人肝脏移植中的应用

王 营，曲 明，史艳芬，刘延军，张成钧

肝脏移植是治疗终末期肝脏疾病的唯一有效途径，已经得到广泛认同。然而，随着等候肝移植患者数量的稳步增加，与之相应的供体数量却相对逐渐减少。有关数据表明：在等待肝脏移植的患者中有6%因等不到供体而病死，另有6%的患者因为等不到供体而致身体条件进一步变差，以致无法耐受移植手术，从而由移植等候患者列表中移除[1]。有鉴于此，边缘供体开始被常规使用，以满足供体器官不断增长的需求。2003-01～2007-06笔者共施行原位肝脏移植102例，其中应用边缘供体42例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合下列风险指标为边缘供体：①年龄≥50岁；②表面抗原阳性；③丙肝病毒阳性；④脂肪肝；⑤冷缺血时间>12 h。所有肝脏供体均为尸体整肝。在边缘供体中，男32例，女10例；年龄≥50岁者30例，<50岁者12例。HCV阳性者2例，表面抗原阳性者4例，冷缺血时间>12 h者20例，所有供肝均为中度以下脂肪肝。所有供体热缺血时间3～5 min，平均3.5 min。

42例受体中，原发性肝癌患者20例，其中丙型肝炎病毒阳性者2例；暴发性肝功能衰竭者4例，其中药物导致者1例，乙型肝炎引起者3例；肝硬化患者18例，其中原发性胆汁性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，余均为乙型肝炎后肝硬化。

1.2 随访结果 基于各项风险指标的累积，将边缘供体分为以下两组：含有1～2项风险指标者为E1组，共26例，含有3项以上风险指标者为E2组，共16例。每组随访时间段均为0.5、1.0、2.0年。

1.3 统计学方法 采用四格表精确检验法，比较两组不同风险指标的供体移植给受体后，受体在不同时间段的生存率。

2 结 果

42例供体被移植后受体0.5年后生存35例，总的0.5年生存率为83.3%；1年后受体生存32例，总的1年生存率为76.2%，2年后受体生存27例，总的2年生存率为64.3%.其中，E1组0.5年生存率为80.7%（21例），E2组0.5年生存率为87.5%（14例），采用四格表精确检验法进行两组间生存率比较无统计学差异（P＝0.29，P>0.05），所以E1组和E2组间0.5年生存率没有明显区别。E1组1年生存率为76.9%（20例），E2组1年生存率为68.75%（11例），采用四格表精确检验法进行两组间生存率比较无统计学差异（P＝0.23，P>0.05），所以E1组和E2组间1年生存率没有明显区别。E1组2年生存率为76.9%（20例），E2组2年生存率为50%（8例），采用四格表精确检验法进行两组间生存率比较无统计学差异（P＝0.056，P>0.05），所以E1组和E2组间2年生存率没有明显区别。

3 讨 论

3.1 边缘供体的概念 所谓边缘供体一般是指具有能够影响到受体的短期和长期结果的特点的供体[2]。综合国内外相关文献，边缘供体一般至少应包括以下特征中的至少一项：①年龄>60岁；②供肝大泡性脂肪变>30%；③供体在重症监护病房所待时间>7 d；④血流动力学的危险因素，包括：长期的低血压[舒张压<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），>2 h]，应用多巴胺10 μg/kg·min，超过6 h以维持血压；或需要2种缩血管药物维持血压达6 h以上；⑤冷缺血时间>12 h；⑥在主动脉阻断前有高钠血症存在（>160 mmol/L)[3]。此外，无心跳供肝、劈裂式供肝以及血清病毒学阳性、不能解释病死原因患有肝外恶性疾病、活动性的细菌感染、高风险的生活方式等供体的肝脏也被纳入边缘供体的范畴[1]。鉴于我国的实际情况，本研究只将年龄、供肝脂肪变性、病毒学阳性、冷缺血时间等危险因素纳入考虑范围。

3.2 边缘供体的合理应用 目前，越来越多的移植中心已开始逐渐采用边缘供体的实践。有研究表明MELD评分较高（>27分）的受体应用边缘供体移植物后的风险并不比MELD评分较低的受体应用边缘供体植物后的风险增高[4]。正是基于这个原因，不同的移植中心正在探索找出一个理想的供－受体匹配评分，使之能表达出最好的供-受体之间的匹配，以便于不同的边缘供体能适用于不同的受体[5]。回顾性研究分析了10例接受80岁以上尸体供肝的患者情况，平均随访时间19.5个月。受体行原位肝脏移植的原因是丙肝性肝硬化。结果1例发生原发性移植肝无功能，1例因为术后肝外并发症（心跳骤停)病死，2例患者因严重的丙型肝炎复发分别在1、2年后病死。另有5例丙肝轻度复发，未见急、慢性排斥反应的发生。总的生存率为1年80%，3年生存率为40%。笔者认为老年人供体并非原位肝脏移植的绝对禁忌证。但老年人供体应用至丙型肝炎肝硬化患者后严重丙型肝炎复发的风险较高，因此建议老年人肝供最好应用在丙肝病毒阴性受体[6]。本研究经验是，风险因素含量较多的供体（3个以上）应移植给术前一般情况相对较好的受体，对于一般情况较差的受体，应尽量选择风险因素较少的或理想的供体。

本组42例中2例丙肝阳性的供体，1例轻度脂肪变性，另1例冷缺血时间较长，分别移植给2例丙肝阳性的肝癌患者，术后前者因肿瘤复发于1年后病死，后者2年后仍然正常生活。患者HCV－RNA阳性，但一直无丙型肝炎的不适症状。本组另有4例表面抗体阳性的供体，1例给予肝功Child C级的肝硬化受体，1例给予肝功Child B级的小肝癌受体，受者2年后仍健康生存。1例因雷公藤多甙中毒的暴发性肝功能衰竭患者紧急应用后，监测患者留置的T型管，一直未见胆汁引出，受体一直未苏醒，于3 d后病死。分析该患者因雷公藤多甙中毒致暴发性肝功能衰竭急诊入院，体内药物尚不能正常代谢，植入新肝后，仍然受到体内药物的影响，故出现原发性肝脏无功能。另1例大肝癌患者生存15月后因肿瘤复发并广泛转移病死。所有患者术后均给予贺普丁口服，同时定期肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。未见乙型肝炎严重发展的情况。

笔者认为，边缘供体的应用应具备的条件是：一个来自同一单位的专业的供体获取队伍；最短的冷缺血时间；一个最佳的熟练的移植团队；最好的供受体之间的匹配；最后还要有一个最佳的术后监护队伍及良好的相关设备支持。

3.3 边缘供体应用的争议 “没有供体，就没有移植。”是2009年全国器官移植学术会议的主题之一，也是器官移植界的共识。就增加供体的来源而言，边缘供体的应用是增加供体的唯一来源[7]。虽然在移植后3～4周内对于供体的严重损伤一般都可以好转，但移植术后较高的发病率和病死率仍与原发性移植物无功能有关[8]。就此而言，肝脏移植应该使用理想的肝脏供体。但是目前器官的严重短缺，产生一个严重问题，那就是边缘供体应用后对于受体所产生的风险和不用边缘供体时受体患者本身疾病在特定的条件下 （如长时间的等待供体时）所产生的风险孰大？笔者观点是：在原发疾病已经发展到严重威胁其生命的情况下，为挽救患者生命，可以采用边缘供体。

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[4]Gruttadauria S,Vizzini G,Biondo D,et al.Critical use of extended criteria donor liver grafts in adult-to-adult whole liver transplantation:a single-center experience[J].Liver Transpl,2008,14(2):220-7.

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