经方验案 3则

王晓玲 陕西省安康市中医医院内一科(安康 725000)

余有幸于 2008年考取全国第二批优秀中医临床人才研修项目班,三年来国家中医药管理局精心组织策划已经为我们安排了五期培训班,每期均邀请全国知名中医药专家教授、以及国医大师给我们讲授中医四大经典、传授他们的临床经验。通过三年“跟名师、读经典、作临床”的学习实践,余受益匪浅,不但中医理论水平进一步提高,而且临床诊疗水平有了长足的长进。现整理余研修期间运用经方解决临床问题医案 3则如下,与同道共榷。

1 乌梅丸加味治疗慢性泄泻案 赵某,男,74岁。主诉:间断腹泻两年,加重 3月,四肢乏力酸痛 1周。患者 2年前无明显原因反复出现腹泻,日 5～6次,为黄色水样或稀糊状便,无脓血和粘液,无果酱样便,无血便,无发热,无里急后重,以秋冬为重,夏季较少发作,未曾系统检查和治疗,间断服用“消炎药”,效不佳。近 3月来腹泻再次频发,日 5～6次,仍为黄色水样或稀糊状便,夜间尤其凌晨腹泻严重,伴有恶心纳差,日进食仅 3-4两。近两日肢体乏力酸困疼痛,行走不稳,口渴多饮,夜休差,体重下降 5Kg。入院查体:生命体征正常,颜面无浮肿,消瘦,皮肤弹性差,皮下脂肪菲薄,心肺(-),全腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,麦氏点无压痛,莫非氏征阴性,脐周偏左压痛阳性,但未触及包块,肠鸣音略活跃。四肢肌肉压痛,肌腱反射减弱。查大便常规无异常;血常规:白细胞 7.32×109/L,中性粒细胞比率 83.81%,红细胞 1.81×1012/L,血红蛋白 68g/L,血小板 73× 109/L;电解质 :K1.89mmol/L,Na134 mmol/L,Cl 91mmol/L;肌酶谱:乳酸脱氢酶 442u/L,肌酸激酶 1550 u/L,肌酸激酶同功酶 17 u/L。肝功提示低蛋白血症。初步诊断:慢性腹泻原因待查,电解质紊乱(低钾血症),营养不良性贫血,低蛋白血症。入院后先给予营养支持、维持水电解质平衡治疗,因感染性腹泻依据不足未使用抗生素。肌酶升高考虑低钾导致横纹肌损害所致,以补钾治疗为主,未作特殊处理。

初诊(2010-11-12):患者慢性腹泻已经 2年,3月来加重,伴有消瘦乏力,大便黄色水样或稀糊状便,日5～6次,夜间及凌晨明显,秋冬重而夏季轻,腹泻频繁时肛门灼热,诊其舌体胖大有齿痕,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细滑。证属脾肾阳虚,而中下二焦湿热不化。治疗以温补肾阳,健脾利湿为大法,佐以清热燥湿,方用乌梅丸加减:乌梅、滑石各 30g,细辛、干姜、肉桂各 3g,制附子、黄柏、黄连各 6g,当归、红参各 10g,生薏米20g,3剂 ,每日 1剂 ,水煎,分两次服。

二诊(2010-11-15)服上方 3剂,腹泻减为每日 3～4次,白天输液时无腹泻,夜间腹泻 2次,起床时 1～2次,由于夜间腹泻次数减少,患者睡眠改善,饮食增加,精神好转。舌苔脉象同前,考虑元阳亏虚,湿热浊邪仍在,故在前方基础上加大温阳和清热解毒力度,并加收敛固涩之品,处方:乌梅、茯苓、麸炒薏米各 20g,细辛、肉桂各 3g,干姜、黄柏、黄连各 6g,制附子 12g,当归、红参、白头翁、公英各 10g,赤石脂 30g,6剂。

三诊(2010-11-21)腹泻减少到每日 2～ 3次,饮食量增加,肢体困乏疼痛之症消失,复查电解质恢复正常,肌酶谱恢复正常,空腹血糖及糖化血红蛋白正常,甲状腺功能正常,癌胚抗原阴性,粪便培养两次均正常。效不更方,原方基础上再加大附子用量到 18g,6剂。

四诊 (2010-11-29)大便已经成形,每日 1次,均在清晨起床时,2010-11-26胃镜:萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。2010-11-28电子肠镜:升结肠多发息肉。舌质淡红,舌苔薄白,脉细滑。继续温阳扶正,健脾止泻,方用理中汤加味:淡附片 12g,干姜、五味子、肉豆蔻各 6g,姜连3g,麸炒薏米仁 30g,茯苓 20g,红参、炒白术、乌梅各10g,赤石脂 30g,3剂。

五诊(2010-12-1)病理报告:“结肠”送材腺瘤型息肉。消化内科会诊建议行手术治疗,以免癌变,但患者本人和家属均拒绝手术。12月 4日复查肝功、肌酶谱、电解质均正常,复查血常规红细胞和血红蛋白均较入院时升高。 12月 6日患者出院。嘱其注意饮食营养搭配,以易消化营养丰富饮食为主,尽早手术治疗结肠息肉。

按:患者羸患慢性腹泻 2年余,特点为反复腹泻,日 5-6次,夜间及凌晨明显,便前有腹痛,大便为黄色水样或稀糊状便,无脓血和粘液,无果酱样便,无血便,无发热,无里急后重,以秋冬为重,夏季较少发作,舌体胖大有齿痕,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细滑。依据以上特点中医辨证当属三阴病证范畴。如太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”。又如少阴病寒化证:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也……”。在厥阴病之乌梅丸方证中有乌梅丸“又主久利”的记载。三阴病均可出现腹泻,那么针对本例慢性腹泻,到底是用理中辈、四逆辈还是用乌梅丸?本案慢性腹泻既有脾肾阳虚之夜间及凌晨腹泻,秋冬为重的特点,又有便前有腹痛,大便为黄色水样或稀糊状之湿热郁结特点,故选用寒热并用之乌梅丸为主加减。初期治疗时附子用量较小,随着附子剂量加大,并同时加用清热利湿止利之白头翁、涩肠止利之赤石脂而逐渐获效。在巩固期用理中汤加味调理。然本案慢性腹泻为结肠腺瘤型息肉所致,故仍应告诫患者尽早手术治疗。

本案临证思辨特点为慢性腹泻患者既有脾肾阳虚之本,又有湿热郁结之标,治疗时既要温补脾肾,又要兼顾清热利湿。乌梅丸之制方特点为寒热并用,温补与清热共施,切中了慢性腹泻的基本病机,故而成为治疗慢性腹泻的常用方剂,临床巧妙加减常能获效。

2 炙甘草汤加味治疗心悸案 翁某某,女,57岁。主诉:夜间阵发性心悸、气短一周。患者有高血压病史 9年,近来服用厄贝沙坦 75mg/d,络活喜 5mg/d,血压控制良好,但近一周来反复出现阵发性心悸、心慌、气短之症,尤其以夜间十一、二点明显,但无心前区疼痛和明显的呼吸困难,二日前作 24小时动态心电图示:窦缓、窦性停博、短阵房性心动过速、Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞、完全右束支阻滞。为求中医治疗特来寻余诊治。

初诊(2011-2-8):患者老年女性,形体适中,面色无华,语声低微,阵发性心悸、心慌、气短,尤其以夜间十一、二点明显,饮食二便正常,舌质淡红,舌苔薄白微干,结代而沉细。中医诊断:心悸,证属心阴阳两虚。治疗以滋阴养血,通阳复脉,方用炙甘草加味,处方:炙甘草、麦冬各 20g,党参 18g,炙黄芪 40g,阿胶烊化 10g,生地 15g,火麻仁、桂枝各 6g,川芎 10g,生姜两片,大枣3枚,5剂,水煎服 ,每日 1剂,早晚分服。

复诊(2011-2-14):服上方五剂夜间阵发性心悸、心慌、气短发作次数减少,但睡眠差、口干,小便微微淋痛,舌质淡红,舌苔薄白而干,脉沉细,但节律尚整齐。此心阴不足,心神失养,心经郁热下移所致,在原方基础上加养心安神之酸枣仁、和清热利尿通淋之白茅根、泽泻,去姜、枣之温燥。处方如下:炙甘草麦冬各 20g,党参 18g,炙黄芪 40g,阿胶、川芎、泽泻各 10g,生地、酸枣仁各 15g,火麻仁、桂枝各 6g,白茅根 30g,5剂,水煎服,每日 1剂,早晚分服

三诊(2011-2-20):服药后夜间阵发性心悸心慌气短消失,自觉体力和脉搏较前有力,小便淋痛消失,睡眠安稳,精神和体力诸症消失,但大便软,下午血压偏高。舌质淡红,舌苔薄白,脉细。上方减炙甘草为 10g,去白茅根、泽泻,加杜仲 10g,桑寄生 15g,益母草 30g,继进 5剂。

按:炙甘草汤系张仲景《伤寒论》太阳病变证第177条所载,原文:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。原方由炙甘草四两、生姜三两(切)、人参二两、生地一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚组成。该方是为平素阴阳气血不足之人,患伤寒后,正气不支,心脏失养而出现心动悸、脉结代者。本案患者平素即为气血亏虚之人,心悸心慌气短夜间明显,舌象、脉象亦支持心阴阳两虚证,而且以心阳亏虚为主。故初诊用炙甘草汤原方加补气药黄芪 40g,五剂即获初步疗效。二诊患者出现心经郁热下移之小便淋痛之证,故于初诊方中去辛温之姜、枣,加清热利尿通淋之白茅根、泽泻。三诊因患者诉下午血压偏高,考虑阴不制阳,故加滋肾平肝之杜仲、桑寄生和活血利水之益母草,并减炙甘草量。

3 桂枝加附子汤治疗阳虚漏汗案 张某某,男,59岁。主诉:感冒后汗出不止、恶风怕冷 10余天。患者1月前受凉后发热,头痛,咳嗽,咳白痰,经口服新康泰克、速效伤风胶囊及静脉点滴头孢唑啉钠等药发热、头痛、咳嗽症状已消失,但近半月来怕冷,已经入夏但不能脱去毛衣,而且多汗,少动则汗流浃背,双腿挛急而软弱无力。反复服用感冒药无效,为求中医治疗特来本院就诊。拍胸片、查血常规均无异常。

初诊:证见患者形寒怕冷,时值初夏仍穿厚毛衣,揭开衣服见身上多汗内衣浸湿,纳食尚可,二便调。察其面色晃白,咽喉不红,未见乳蛾肿大,听诊肺部没有异常,舌淡红,舌苔薄白,脉浮而重取无力。中医诊断阳虚漏汗证。患者 1月前感冒反复服用感冒药,导致发汗太过,汗出耗伤阳气,卫表不固,外风反复侵袭,汗遂漏不止,而且恶风怕冷。阳气主温煦,阴液主濡润,出汗太多阴阳两伤,肢体经脉失去温煦濡润故双腿挛急而软弱无力。舌淡红,舌苔薄白,脉浮而重取无力为表阳亏虚所致。治疗当复阳固表,调和营卫,佐以敛汗止汗,方用桂枝加附子汤加味:桂枝、芍药各 15g,炮附子 9g,煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、山茱萸各 15g,炙甘草 9g,生姜 3片,大枣 3枚,3剂。水煎服,1d1剂,早晚分服嘱其忌食辛辣刺激之品,3d后来本院查甲状腺功能以排除甲状腺功能减退所致之形寒怕冷。患者于 2009年 7月 15日带其孙子来到诊室,要求给其孙子看头汗证,方知患者服药 3剂诸症消失。

按:《伤寒论》第 20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。该漏汗当属自汗。汗证有自汗与盗汗之别,自汗属阳虚腠理不固,漏汗属自汗之较重者。盗汗属阴虚,虚热内扰,灼伤阴津。本案患者感冒后反复服用感冒药,反复发汗,汗出过多,导致阳气亏虚,失于固摄和温煦而见汗出恶风怕冷。出汗过多导致阴津亏虚,肢体经脉失于濡润而挛急、软弱无力。治疗本“有形之阴液难以速生,无形之阳气所当急固”的原则,用炮附子复阳固表,桂枝汤调和营卫,煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、山茱萸等敛汗止汗。

本案临证思辨特点为:对于汗证的治疗,临床当辨清自汗还是盗汗,在病机上当辨清营卫失调、气虚卫表不固、阳虚腠理不固、还是虚热内扰或湿热熏蒸。该患者属反复发汗,阳气随汗液耗散太过表阳亏虚腠理不固之漏汗证,治疗用炮附子复阳固表其力度明显强于黄芪之益气固表。

[1]汉◦张仲景述◦ 钱超尘,郝万山.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005:66-106.

[2]汉◦张仲景述.何 任整理.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005:21-24.

[3]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:48-268.