巨大甲状腺肿患者的围手术期处理

西安交通大学医学院第二附属医院普外科 (西安 710004)

段艳霞 白小龙 李谧宁 孙 云 孟小芬 杨 荔 王继欣

巨大甲状腺肿[1]通常指甲状腺上极至下颌角或以上,两侧达胸锁乳突肌后缘。部分病例以原甲状腺部位为基底,向下达双乳头连线以下,通常基底部和邻近组织器官有粘连。由于甲状腺肿体积巨大,直径可达 15cm以上,使颈部大血管和甲状腺的主要血管在解剖位置上发生移位,气管受压移位、变形或管腔狭窄[2]。解剖的异常改变造成手术操作困难,增加了出血、周围组织器官损伤的风险。对于此类患者,充分的围手术期监测是保证其安全渡过围手术期的重要因素。

临床资料

1 一般资料 本组 60例,男 24例,女 36例,年龄 17～ 73岁,平均 32±6岁。病程 4～ 30年。单发病变 35例,多发病变 25例。瘤体最大直径 15cm,最小径直 10cm。病理检查显示结节性甲状腺肿 60例,合并甲状腺功能亢进 5例,癌变 8例。手术采用腺叶切除并峡部切除 32例,双侧腺叶部分切除 8例,腺叶次全切除 12例,全切术 8例。手术切除的甲状腺平均重量为 360±32g。患者平均住院时间为 5± 2d。

2 方 法 ①术前准备:饮食:尽可能尊重患者的饮食习惯,嘱其进鱼类、瘦肉等高蛋白食物,保证每天碳水化合物、高维生素、低脂肪食物摄入,定时定量进食。在术前控制基础代谢率的同时,保证正氮平衡。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮品。详尽了解患者的既往病史及用药史。改善基础代谢率:采用基础代谢率粗测法,即基础代谢率=(脉率+脉压)-111。控制的基础目标[3]是控制基础代谢率小于 20%。加强呼吸道管理:患者由于巨大甲状腺肿致使呼吸生理发生不同程度的改变,气管软化、移位将严重威胁围手术期患者的生命体征,因此,术前 1～ 2周督促患者戒烟,指导患者进行呼吸锻炼(深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸),以改善肺的通气和换气功能,提高呼吸功能储备预防肺部并发症发生。体位锻炼:因手术过程体位要求颈部过伸位,高龄患者或既往有颈椎病的患者存在加重颈椎病的可能。术前缺乏适当的锻炼不但会降低患者在围手术期的依从性,还可能因此导致严重的并发症。体位锻炼一般采用去枕平卧颈过伸位[3],一般经 1周的锻炼可以减轻术后颈部不适以及头晕恶心等。药物准备:对于合并有甲状腺功能亢进的患者,采用卢戈氏液术前准备 ,由 3滴 /次,每日 3次,每天增加 1滴,至 16滴(维持)。单纯甲状腺肿患者,直接 10滴/次,连用 1周。督导患者按时保质保量的完成药物准备,可缩小硬化肿大的甲状腺结节,缩短手术时间,降低手术风险,尤为重要的是大大降低术后并发症的发生率。由于巨大甲状腺肿常常压迫周围组织,因此术前常规留置胃管,以备术中确定食管的位置。对于预计手术时间较长的还需留置导尿管。②术后观察:术后严密观察患者呼吸、体温、脉搏、血压的变化情况。通常采用多通道遥测心电、呼吸、血氧等指标监测。患者床旁备气管切开包、复苏囊等急救设备及药品,必要时还需准备冰袋等降温设施。根据麻醉及手术情况采用合适的体位,一般采用抬高床头 300去枕卧位,通常还需伤口压迫沙袋。压迫沙袋旨在协助消灭皮下死腔,协助止血。但沙袋的重量及大小一定要合适,根据患者的一般情况区别对待。在无食管损伤的情况下,通常在生命体征平稳,无活动性出血的次日开始流质饮食,根据患者反应情况,酌情增减。③并发症观察:术后窒息:通常发生在术后 48h内,其原因依次为:出血及血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。根据原因可分别采用开放伤口、彻底止血,气管切开、气管插管等措施。实施抢救的关键是迅速、有效。喉返及喉上神经损伤:一般由于手术的牵拉、刺激甚至切割引起,60%以上的患者可代偿性恢复,对于此类并发症关键在于早期发现,需要对颈部解剖及生理有着更深一层的了解。甲状旁腺功能减退:一般由于误切、挫伤、血供不足等引起。主要的早期临床表现为低血钙表现,可出现特征性的 Chvostek及Trousseau征,10%葡萄糖酸钙 10ml于 4～ 5min内静脉注射可有效缓解。其根本治愈有赖于甲状旁腺移植或替代治疗。甲状腺危象:是合并甲亢患者术后危及生命的并发症之一,病因尚不明了,充分有效的术前准备可使其发生率明显降低[4,5]。

3 结 果 60例患者随访 6～ 24月,3例喉返神经损伤者声音呈代偿性恢复,无饮水呛咳,无吞咽困难等表现。气管塌陷行气管插管后顺利拔管,无气道感染及其他并发症。病理检查示合并甲状腺癌的患者均行甲状腺全切术,术后甲状腺功能低下,终生口服甲状腺素片替代治疗。60例患者全部达到临床治愈标准,无死亡病例。发生术后并发症 5例,其中喉返神经损伤 3例 ,占 5.00%;气管塌陷 2例 ,占 3.33%;行气管插管后生命体征平稳,无窒息、呼吸困难,7d后拔管。

讨 论

巨大甲状腺肿患者由于病程较长,机体组织器官已发生适应性改变,尤其是能量代谢及呼吸、血液循环系统已发生较为显著的代偿性改变。患者颈部外形改变加之上述器质性或功能性改变,使患者产生痛苦和无望的感觉。为保证围手术期的安全行必要检查及治疗在一定程度上加重了患者对手术的顾虑。尽管手术的操作直接决定了并发症的产生及危害程度,但围手术期监测与观察也在其中起着重要的作用,严密的观察、不但可早期发现并发症的发生,为积极治疗赢得宝贵的时间,而且可延缓甚至逆转某些危害的发生。

由于甲状腺体积巨大 ,有的直径可达 15cm以上,使颈部大血管和甲状腺的主要血管在解剖位置上发生变异,气管受压移位或变窄。造成手术操作上的困难,缺乏严密围手术期监测的病例往往因准备不充分或处理不及时而引起严重不良后果。巨大甲状腺肿切除术是一种创伤较大,复杂且精度要求相对较高的手术,其并发症发生率高,围手术期处理时间长,工作量繁杂,但只要做到细致观察和严格规范的围手术期处理,就可将其并发症发生率降到最低程度。

[1]郭东立,徐瑞亮.巨大甲状腺肿切除 38例分析[J].临床外科杂志,2000,8(2):123-124.

[2]Mukhopadhyay S,Satpathi T.Retrosternal goitre with subclinical hyperthyroidism presenting with trochanteric fracture[J].J Assoc Physicians India,2010,8(58):502-504.

[3]祈继军.甲状腺术后出血的预防及护理 [J].吉林医学,2010,31(29):5234.

[4]朱 玲.甲状腺手术体位对术后并发症的影响 [J].陕西医学杂志,2009,38(10):762-763.

[5]李春峰,鱼全生.原发性甲状腺功能亢进症围手术期处理及并发症的预防 [J].陕西医学杂志,2007,36(10):1339-1340.