双腔支气管导管用于胸科手术的麻醉

武警陕西省总队医院麻醉科 (西安 710054)王 军 王警卫 杜文涛

双腔管法行单肺通气的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺,确保气道通畅和避免交叉感染,同时为手术创造有利条件。我院自 2009～ 2010年对 30例开胸患者进行了双腔支气管导管(DLT)麻醉,效果满意,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男 23例,女 7例,年龄 22～ 71岁 (平均 48岁),体质量 42～ 80kg,ASAⅡ～Ⅲ级。其中胸腔镜下行肺大疱破裂修补术 4例,开胸行肺大疱破裂修补术 6例,肺癌肺叶切除术 8例,全肺切除术 4例,经左侧胸食管癌切除术 8例。排除存在气管支气管有任何病变患者

2 方 法 均选用 Robertshaw双腔支气管导管(Ro-DLT),一般女性患者选 37F,男性选 39F,右肺叶和右全肺切除术选右侧型 DL T,其余全选左侧型 DLT。常规麻醉诱导成功后,行双腔气管插管:先将 Ro-DL T支气管分支管朝上,尖端通过声门后去除管芯,随即边推进边旋转导管 90°使之朝向拟插入的支气管侧,送至有遇到阻力处再向外退出约 0.5cm,即距离门齿约 30cm,双腔插管完成后,判定双腔管管端位置。先向气管套囊注气,以正压通气时气道不漏气为准,两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气,两肺呼吸音应与注气前相同。行单侧肺通气,当气道峰压达 25cmH2O时通气肺的上、下肺呼吸音应正常,非通气肺的呼吸音消失。然后以标有对侧(侧管道)双腔管管腔深度标记的吸痰管通过,当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前,如遇较大阻力则稍退双腔管,至吸痰管无阻力往前,表明双腔管侧孔正对另一侧支气管口。再次听诊正常,此时可以认为达到良好的肺隔离效果稳妥固定。双侧肺正压控制呼吸。术中以泵注瑞芬太尼,吸入异氟醚维持麻醉。保持足够的麻醉深度以及充分的肌松,单肺通气时通气侧以纯氧行呼气末正压通气(PEEP),V T为 8～ 10 ml/kg,PEEP为6cmH2O,最大气道压不超过 30cmH2O,监测呼气末二氧化碳分压,如有脉搏氧持续降低或有低氧血症发生每隔 30～ 45min进行双肺通气,以避免低氧血症。保持通气侧肺导管管腔和气道通畅。避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。术后常规支气管内吸痰、膨肺,待患者呼吸恢复,呼之能睁眼时拔除双腔支气管导管。患者循环呼吸稳定即送回监护病房。

3 结 果 右侧型 Ro-DLT 7例,左侧型 Ro-DLT 23例,术中患侧肺萎陷,手术野显露良好。2例右侧型插管改变体位时,导管向外脱出,气道压力增加,SPO2下降最低时为 93%,进行适当调整后获得满意效果。27例病人单肺通气 20 min后SPO2维持在 100%以上,3例维持在 98%～99%。全组病人平均单肺通气 1.6h。期间呼气未二氧化碳分压均在正常范围,心血管功能稳定,术后恢复良好,无其他并发症。

讨 论

胸外科手术常需要进行双腔气管插管,对呼吸管理的要求更为严格。麻醉过程中除了能正确使用双腔管外,还必须掌握双腔管插管失败或发生低氧血症状态的处理。首先 DLT位置的正确与否非常重要,否则会发生双肺隔离不完善扩散,甚至引起健侧肺不张,产生危及生命的低氧血症、气道损伤及肺萎陷欠佳等多种并发症危及患者生命安全[1,2]。在没有纤维支气管镜设备的情况下用听诊法确定管端位置后应再使用其它方法进一步确定,我们在工作中发现吸痰管通畅法也是一种确定DLT位置较好的方法[3]。

单肺通气低氧血症是指术前无低氧病人 SPO2＜90%,其发生率为 9%～ 27%[4]。胸内手术行单肺通气时,除双腔管位置原因之外,术侧肺泡萎陷肺内分流增加;通气侧肺顺应性降低,V/Q比值下降引起低氧血症。处理方法有:通气侧肺吸入高浓度氧,下肺 PEEP;间断双肺通气;肺切除时 ,尽快钳闭肺动脉,以杜绝分流;保持通气侧肺导管管腔和气道通畅,有分泌物、血液与组织碎屑时应及时清除;减少药物对缺氧性肺血管收缩的抑制作用,选用对缺氧性肺血管收缩不抑制的异丙酚、芬太尼等药物[5]。单肺通气时使用 PEEP可减少非手术侧肺水肺和肺不张的发生,通过生理方式部分纠正全麻和侧卧位开胸时通气/血流失衡,可使该肺处于压力-容量曲线的陡峭和有利部分,从而增加下侧肺的通气[6],增加动脉血氧分压。

[1]王 玉,赵为禄.肺隔离技术及双腔支气管导管应用进展[J].实用临床医学,2009,10(4):123-126.

[2]刘 瑶,邹望远,刘志勇,等.左双腔支气管导管新定位标准的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3):259.

[3]任 全,龚治平,黄怡真,等.用吸引管法指导左型双腔支气管导管满意就位 [J].临床麻醉学杂志,2003,19(4):246-247.

[4]Moutaifs M,Liu N,Dalibon N,et al.The effects of inhaled nitric oxide and its combination with intravenous almitrine on PaO2during one-lung ventilation in patients undergoing thoracoscopic procedures[J].Anesth Analg,1997,85(5):1130.

[5]马武华.胸科手术中单肺通气时低氧血症的发生机制及防治进展 [J].广东医学,2003,24(1):16-18.

[6]Wilson W C,Jonathan L,Benumo F.胸内手术的麻醉[M].//Miller RD主编.曾因明,邓小明,等译.米勒麻醉学.6版.北京:北京大学出版社,2006:1869-1870,1883.