经前路椎间孔减压植骨固定治疗神经根型颈椎病

钟斌,邵高海,王群波,李波,余雨

(重庆医科大学附属永川医院骨科,重庆 402160)

神经根型颈椎病是颈椎病中较为常见的一种。随着对生活质量要求的提高,目前对经保守治疗无效的病例多采用手术治疗。经后路小关节切开减压术后远期易引起颈椎成角畸形,且脊髓损伤概率相对较高;而经前路椎间盘切除、椎体次全切除开槽减压难以对受压神经根进行直接减压,术后根性症状恢复效果欠佳。我院骨科自2005年1月至2008年12月对 21例神经根型颈椎病患者采用经前路颈椎间孔减压植骨融合内固定术进行治疗,现将临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例,男10例,女11例;年龄41～67岁,平均57.4岁。病程10～57个月,平均14.5个月。病变累及单节段者 13例,累及双节段8例,其中16例合并不同程度责任间隙椎间盘突出,8例合并脊髓型颈椎病症状。

1.2 临床表现 本组患者均呈慢性发病,进行性加重,临床主要表现为以下症状和体征的部分或全部：a)颈部不适、疼痛或僵硬感 18例;b)根性疼痛及感觉障碍,麻木、过敏、感觉减退 16例;c)根性肌力障碍及肌肉萎缩 5例;d)腱反射活跃或减弱、消失,Hoffmann征阳性 9例;e)椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性 6例。

1.3 影像学表现 术前均常规行颈椎X线摄片及 CT、M RI检查。X线片示颈椎生理前凸减小、变直或反弓畸形,椎间隙变窄,前后缘有骨赘形成,病变椎节常可见相应的项韧带骨化,斜位片偶尔在椎间孔处可见明显的骨赘。CT及 M RI矢状位及横断面扫描均有明显的神经根受压,主要表现为突出的椎间盘或骨赘形成引起的压迫。

1.4 手术方法 术前给予气管推移训练。患者仰卧位,颈下垫一圆枕,颈部后仰,插管全麻,颈前横形切口。C型臂X线机下定位病变节段,切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。暴露颈阔肌和皮下疏松的结缔组织并向上、下游离,在胸锁乳突肌内侧的颈动脉鞘与气管、甲状腺及食管间隙行锐、钝性结合分离进一步暴露,打开椎前筋膜,暴露椎体前缘,向两侧自骨膜下剥离颈长肌,充分显露出椎体的腰部。首先切除病变间隙椎间盘及上下终板软骨,其中部分双间隙病例行椎体开槽次全切除显露硬膜,椎体开槽宽度约16～20mm。小心分离病变一侧钩椎关节外侧的软组织,直视下高速磨钻切除钩椎关节,将残余髓核组织、椎体后缘骨赘刮除,症状侧神经根管的椎体后缘骨赘尽量多地去除,切除时由内向外仔细操作,直至将神经根管内壁完全切除掉至神经根松弛无卡压止。减压过程中应避免椎动脉损伤,对椎旁静脉丛破裂出血可予以明胶海绵填塞止血。减压完毕,予以椎间融合器或钛笼于椎间行自体骨植骨融合,取颈椎前路钢板螺钉固定。

1.5 术后处理 常规预防感染、消除神经水肿治疗3d。外固定支具保护3个月,术后定期随访并复查颈椎片及 CT,观察患者临床效果、颈椎屈度及植骨融合情况、椎间隙高度变化及椎间孔大小;评价日本骨科学会(Japanese orthopaedics association,JOA)及视觉模拟评分(visual analogous scale, V AS)变化。

2 结 果

2.1 一般情况 所有手术患者均无感染、喉返神经及喉上神经损伤及死亡,切口均一期愈合;主诉颈椎活动度可满足日常生活需要,四肢感觉、肌力、活动均较前明显改善,临床症状均获缓解或消失。无翻修手术者。

2.2 影像学观察 根据术后影像学检查随访,术后植骨融合时间为 9～13个月,融合率为100%。术后颈椎 CT提示该术式可获得充分减压,硬脊膜及神经根周围均无明显致压物。手术前Cobb角为10.3°(-5°～16.0°),随访终末Cobb角为 15.5°(0°～20.5°),术前与术后差异有统计学意义(P＜0. 05)。

2.3 神经功能评价 神经功能评价按日本 JO A评分法进行评分。术前评分：(8.50±1.25)分,随访终末评分：(13.70± 1.33)分,术前与术后差异有显著性(P＜0.05)。计算其改善率公式为：改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。本组优良率为 86.5%,其中优(改善率大于75%)11例,良(改善率 50%～74%)7例,中(改善率 25%～49%)2例,差(改善率小于 25%)1例。

2.4 疼痛症状缓解评价 采用 V AS评分对患者的根性疼痛作手术前后比较。0表示无痛,10表示最痛。术后6个月由医生进行VAS评分。疗效标准分为优、良、差、无效。V AS评分达 0～1分为优,症状基本消失,能从事正常工作和劳动;良：V AS评分 2～4分,大部分症状消失,能从事正常工作或劳动;差：V AS评分5～7分,症状减轻,生活能够自理;无效：V AS评分8～10分,症状无改善。本组16例根性疼痛患者术前评分(6.85±1.18)分,随访终末评分(2.15±1.30)分,手术前后V AS评分具有显著性差异(P＜0.05),其中优9例,良7例。

3 讨 论

神经根型颈椎病主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。目前神经根型颈椎病根性痛的确切机制尚不完全清楚,多数学者认为椎间孔周围结构异常是导致发病的主要机制[1]。颈椎下关节突的关节面朝向前下,骨赘自关节突之间向关节前方及外侧生长;钩椎关节骨赘大多突入椎间孔,因此神经根易受到来自前方的钩椎关节骨赘和来自后方的小关节骨赘的双重压迫;加之颈椎间盘髓核往往向后外侧突出,失去弹性的黄韧带在颈后伸时突入椎管,压迫脊髓或神经根。

颈椎的退变往往是多节段存在的,影像学也常表现为多节段椎间盘退变及椎间关节增生,神经根型颈椎病的症状和体征往往无法用单一椎间隙影像学变化解释,术前明确责任椎间隙是保证术后症状缓解的前提条件。颈椎各对神经根均有较为恒定的支配范围,根据症状和体征,大致能推断出发病的椎间隙,但颈神经感觉支的分布常有重叠,C5～7后根在硬膜内有较多交通支,单凭感觉的改变进行定位,仍会有误差[2]。需对照影像学检查所显示的颈椎各间隙退变情况、神经根及脊髓受压程度确定责任椎间隙,避免手术范围扩大引起的医源性颈椎退变导致远期效果丢失。其手术适应证包括：a)有相应神经根受压引起的根性症状;b)颈椎斜位X线片或CT扫描显示钩椎关节骨赘形成,椎间孔狭窄;c)M RI显示极外侧型颈椎间盘突出[4]。

虽然后路颈椎板成形术及前路颈椎间盘切除术均是治疗颈椎病的常规术式,但都存在对神经根减压不充分的缺陷。单纯行中央管减压对神经根管狭窄无明确治疗意义,椎间隙撑开对增大椎间孔面积毕竟有限。有学者应用后路神经根管减压治疗神经根型颈椎病,该术式未能处理来自于前方的钩椎关节增生骨赘致压物,同时因颈后结构广泛切除易出现颈椎不稳,术后发生颈部畸形、症状复发或加重。也有学者采用侧方入路,切除颈长肌暴露横突,切开横突孔,暴露游离椎动脉,显露椎间孔和椎间盘侧方。尽管减压直接有效,但因可能损伤椎动脉,手术操作复杂,该法未被广泛接受。

颈神经根前内侧是钩椎关节,前外侧是椎动脉,内侧为颈椎间盘,后方是小关节[3]。经前路髓核摘除结合椎间孔减压可有效从前方及内侧对神经根管进行扩大,并通过椎间隙撑开间接增大椎间孔面积,减除神经根受压[5]。术中椎体减压开槽宽度应充分,横向范围从一侧 Luschka关节到另一侧。在直视下切除突出的椎间盘,同时向两侧潜行扩大椎间孔,利于摘除极外侧髓核组织并便于钩椎关节切骨。常规切除后纵韧带,使神经根随脊髓前移,间接避开后方增生上关节突的压迫。我们主张不切断颈长肌,用神经剥离子将其从骨面小心剥开并牵向侧方以显露钩椎关节。虽然单侧椎动脉结扎一般不会引起脑部血供障碍,但可导致椎动脉瘘或严重的椎动脉撕裂,造成快速失血,进而导致高发病率和死亡率。由于横突孔与椎间孔相毗邻,颈椎前路手术,特别是上位颈椎切除椎间盘或用高速钻磨除外侧的钩突时,易损伤椎动脉。我们的经验是切除钩椎关节后部时,直视下用薄型枪状咬骨钳沿钩椎关节内壁根部逐层咬除,咬除外侧皮质骨时用神经剥离子向外牵开软组织,咬骨钳明确紧贴骨皮质外缘后再行咬除,尽量避免与周围组织的撕扯,可保护其外侧椎动脉不受损伤。减压充分后可见神经根袖及部分内侧神经根松弛,与周围结构无卡压。有实验[6]显示颈椎两侧椎间孔所在平面间夹角从 C3～C7逐渐缩小,提示椎弓根自上而下逐渐向后移,故手术中打开椎间孔前内侧壁时,手术节段越低,磨除方向越偏向后方,以便对神经根进行充分减压。为恢复颈椎稳定性、生理弧度及椎间隙高度,本组无论单间隙髓核摘除或双间隙椎体次全切除后均行植骨融合颈椎前路钢板固定。

经前路颈椎间孔减压植骨融合内固定术治疗神经根型颈椎病具有创伤小、减压直接、疗效确切的优点,对合并脊髓型颈椎病患者也有确切治疗效果。

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