可吸收缝线张力带固定治疗髌骨骨折

李建林

(山西省静乐县人民医院,山西静乐 035100)

髌骨骨折的治疗原则应当是关节面复位平滑,内固定适当有力,骨折愈合快,早活动关节[1]。围绕这个原则,目前较为常见的治疗方法是运用张力带原理进行各种内固定,如抓髌器以及钢丝克氏针张力带等,此类固定方法在骨折愈合后必须二次手术取内固定物,因此,近年来不少学者采用可吸收物作为内固定,以克服以上缺点[2]。

本院早在 1983年就开始使用羊肠线缝合内固定治疗髌骨骨折取得了满意的疗效[3],近年来我们继续用可吸收缝线代替用钢丝作为张力带的固定方法,并取得了满意的疗效,在避免患者二次手术取内固定物的痛苦及降低医疗费用开支方面具有明显的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例,男25例,女7例;年龄13～67岁。均为闭合性骨折,左侧 14例,右侧 18例。横断骨折17例,粉碎骨折15例。全部为新鲜骨折,伤后抬高患肢,待肿胀减轻后 5～7 d内施术。

1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下,取髌前横弧形切口,凸面向下显露骨折端,清除关节腔积血,将骨折试行复位。用直径2 mm钻头上下两骨块远近端各钻 2个孔,对合后在同一纵轴线上,间距 2 cm,对有粉碎骨块者亦可在上下两骨块上横形钻1个孔,用直针穿过双股可吸收缝合线,收紧缝合线前需用布巾钳紧靠髌骨边缘将扩张部聚拢使骨折复位,同时要在固定线收紧后用手指尖触摸关节面是否平整,使其尽量达到解剖复位后再结扎固定。一股线在髌骨上极打结及侧方打结,使骨折块上下左右呈“U”形或交叉“U”形固定,另一股线在髌前套“8”字打结作软张力带固定。然后缝合股四头肌扩张部及髌前腱膜。术后常规膝关节过伸位石膏托外固定,4～6周后去除石膏行功能锻炼,下地活动,局部热敷,8周后即可负重锻炼。

1.3 评定标准 按陆裕朴提出的标准[4],优：膝关节功能正常,无疼痛无肌萎缩,行走自如,屈伸及下蹲无困难。良：膝关节功能接近正常,无疼痛,有轻度肌萎缩,行走自如,下蹲稍差;可：有时疼痛,有肌萎缩,屈伸受限,但大于 90°,平地行走无跛行,上下楼及下蹲不便;差：疼痛,有肌萎缩,屈伸不足90°,跛行,下蹲困难。

2 结 果

本组 32例均获随访,随访时间 2～25年,平均6年 8个月。近远期随访观察,全组所有病例骨折全部愈合。平均愈合时间为2个月,均无感染。膝关节屈伸功能恢复正常时间为8～12周,未发现有缝合线断裂,骨折分离的病例,仅有 1例老年患者因石膏托压迫而出现腓总神经卡压症状,日后通过功能锻炼,理疗逐渐恢复。按陆裕朴等评分标准[4],优26例,良5例,可1例,无差者,优良率为96.8%。

3 讨 论

对移位髌骨骨折的治疗一般都采用切开复位内固定手术。目前较为常用的手术方法是根据张力带原理,采取各种内固定。近年来不少学者采用可吸收材料作为内固定物[2-3],克服了再次手术取内固定物的缺点。我院曾用羊肠线缝合内固定治疗髌骨骨折取得了满意的疗效[3],随着张力带固定技术的应用与提高,我们采用可吸收缝线代替钢丝克氏针作为髌骨骨折的主要治疗方法,既克服了用钢丝克氏针引发的并发症,又避免了再次手术取内固定物的痛苦,并且减少了医疗费用的开支。

3.1 手术要点 髌骨骨折的治疗首先应以恢复关节面的平整,形态完好和膝关节的功能恢复为原则。为此,我们根据不同的骨折类型采用了不同的可吸收线缝合内固定方法。对于髌骨体部横断骨折,复位对合整齐者采用单纯“U”形缝合张力带固定;对于髌骨粉碎性骨折,即除横断外,又有纵裂者,采用交叉“U”形缝合张力带固定;对于髌骨严重粉碎骨折,单纯用上述两种方法不能固定牢靠者,加用围绕髌骨的环形缝合固定,收紧环扎缝合线时使粉碎的骨折块向中心聚拢。放置“U”形缝线时必须是双股,一股用作上下或左右拉拢对合固定,另一股用作髌前张力带套“8”字固定,收紧可吸收缝线时需用布巾钳紧靠髌骨边缘将扩张部聚拢,使骨折复位,同时要在缝线收紧后用手指尖触摸关节面是否平整,使其尽量达到解剖复位时再结扎固定。然后用7号丝线缝合扩张部, 4号丝线缝合髌前腱膜。术后活动膝关节检查固定牢靠后常规石膏托过伸位外固定,4～6周后可去除石膏作功能锻炼,下地活动,局部热敷,8周后即可负重锻炼。

3.2 固定原理 可吸收软张力带固定治疗髌骨骨折,尤其是粉碎性髌骨骨折效果更好,这是由于可吸收缝线的特点所决定的。其它固定材料都没有可吸收缝线那样的柔软性和弹性,用其它材料固定往往顾此失彼,固定后可能因为骨折块受力不均匀而易再移位。用可吸收缝线固定此类型骨折时,由于缝线本身有一定的柔性和弹性,所以它是一种弹性固定,固定后可对复位不好的骨块重新调整,通过抖动、挤压、拢聚基本上能达到或接近解剖复位。还可以用一手指在关节面上扶平或检查,有助于获得满意的复位。而对于复位好的骨块,由于仍在受拢聚力的作用,而不会再脱出。对于严重粉碎骨折,由于可吸收缝线环形缝合是通过潜入,穿出环形围绕髌骨走行,所以对骨折块的拢聚力是对称的、均衡的和多平面的,这样固定就更有利于骨折块保持稳定,再加上髌前张力带固定,股四头肌扩张部缝合及髌前腱膜缝合,可对抗髌骨周围的张力,使骨折块向中心聚集,起到了张力带固定的作用。可吸收线在体内可维持完整性而不增加脆性达 5周[5]。5周以后由于软组织和骨性组织的纤维连接和逐步修复,可代偿可吸收线的强度下降[2]。虽然可吸收线有较好的抗拉力作用,但其抗剪应力的作用差,所以术后要过伸位石膏固定,以免屈膝时出现剪力。4～6周后可去石膏非负重行走及功能锻炼,此时由于断端的纤维愈合,锻炼强度不能过大,应以主动锻炼为宜。

3.3 台阶问题 髌骨骨折后关节面出现“台阶”,从生物力学的角度分析,破坏了膝关节屈伸活动时股骨髁关节面压力的均匀分布,髌股关节的接触面机械性磨损,势必导致创伤性髌股关节炎的发生,但我们在临床工作中,骨折固定后完全达到解剖复位者为数不多,不少病例都存在不同程度的台阶出现,故有文献报道允许台阶存在的范围应在 3 mm以内[4]。本组有1例超过 3 mm者,亦未见有创伤性关节炎出现,可能由于断端血肿机化后充填了骨折台阶间隙,髌骨软骨面有相当的厚度,骨折后有良好的修复机能有关,有待进一步观察。

3.4 本方法的优点 可吸收软张力带固定治疗髌骨骨折有以下优点：a)疗效显著,并发症少,优良率为 96.8%。b)可吸收线组织相容性好,易吸收,不需二次手术取内固定物。c)它是一种拢聚型的持续内固定,在骨折愈合的同时对股四头肌作用于髌骨的生理应力所产生的遮挡效应少,有利于骨折的塑性改造,不易发生骨质疏松,可促进骨折早期愈合。d)可吸收线柔软,硬度低,不会对髌骨及软组织造成切割,其在髌骨周围组织中潜入,穿出走行不会影响髌骨的血运。并能保持弹性固定作用,可缓冲股四头肌的拉力。e)可吸收软张力带缝合固定后,又用7号丝线缝合股四头肌扩张部,4号丝线缝合髌前腱膜,术后过伸位石膏托固定膝关节,因此,不会出现可吸收软张力带断裂及骨折再移位的现象。f)该手术适应证广泛,手术操作简便,只需一般手术器械,便于基层医院开展。

[1] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社,1991：679-680.

[2] 宋火亘,姚兵,施志琴,等.可吸收张力带治疗髌骨骨折的临床应用研究 [J].实用骨科杂志,2009,15(1)：49-50.

[3] 李建林.羊肠线缝合内固定治疗髌骨骨折 [J].实用骨科杂志,2002,8(3)：176-177.

[4] 陆裕朴,徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,1985,5(5)：280-281.

[5] 范小良,吴小兴,陈作人.可吸收线张力带加环形缝合治疗髌骨骨折 [J].中华急诊医学杂志,2003,12(2)：129.