切开复位内固定加人工骨移植治疗跟骨粉碎骨折

唐跃先,周鹏程,何川生,邹文,胡天志,朱美忠

(重庆市合川区人民医院骨科,重庆 401520)

跟骨骨折是足部跗骨最常见的骨折,约70%～75%的跟骨骨折为粉碎性骨折并波及距下关节,是一种严重而复杂的创伤[1],治疗较复杂,疗效也有明显差异。传统闭合手法复位或切开复位克氏针撬拨固定配合石膏外固定,疗效欠佳,适应证较窄,愈后并发症较多。目前采用切开复位钢板内固定联合植骨方法治疗跟骨粉碎性骨折在临床上已被广泛接受和应用,我科自2005年7月至2008年8月尝试用切开复位内固定结合可注射型人工骨植骨治疗波及距下关节的跟骨粉碎性骨折 30例 35足,取得了满意地疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例35足 ,其中男20例24足,女10例11足;年龄15～52岁,平均27.7岁。右侧18例,左侧12例,双侧5例。致伤原因：高处坠落伤19例,车祸伤9例,摔伤2例。合并胸腰椎骨折 3例,骨盆骨折 1例,桡骨远端骨折 2例,同时合并胸腰椎、骨盆骨折1例。术前常规行患足跟骨侧位及轴位拍片,并行三维CT重建。骨折按Sanders[2]分型,Ⅲ型30足,Ⅳ型5足。术中使用植骨材料为可注射硫酸钙(minimally invasive injectable graft X3,MIIGX3)人工骨。手术时间为伤后急诊手术和伤后 5～10 d进行。

1.2 手术方法 采用连续性硬膜外麻醉或腰麻,健侧斜卧位,患侧大腿根部上电动充气止血带,屈髋屈膝 45°左右,常规消毒患足至膝关节。采用跟骨外侧“L”型切口,长 8～10 cm,切口下缘沿足背与足底皮肤交界处切开,直切至跟骨表面,少使用电刀,保护好腓肠神经及腓骨长短肌腱。紧贴骨膜作锐性全层剥离,用数枚细克氏针固定于距骨将皮瓣向上牵开翻起,充分显露跟骨外侧壁,距下关节及部分跟骰关节,在直视下仔细观察塌陷的关节面及骨折情况,然后行骨折块的撬拨复位,必要时揭起骨折的外侧壁,用小号骨膜剥离器撬起塌陷或翻转的距下关节面骨折块,在跟骨结节处打人1枚斯氏针,直至跟骰关节,辅助复位。优先复位后关节面,将整个关节面骨块对位,尽可能恢复关节面平整,临时用克氏针固定,再牵引下压并外翻内移恢复跟骨的o hler角、Gissane角及跟骨的长度、宽度、高度,术中再结合 C型臂透视检查复位情况。此时,将跟骨外侧壁皮质骨块向外翻起,可见关节面骨块下有骨缺损,形成空隙或空腔,在骨缺损处用人工骨植入。将人工骨粉剂加入稀释剂放入特制的搅拌器内混合,搅拌混合约45 s后,将注射器连接到注射针上,插入注射针至塌陷的关节面下骨缺损处,稳定好注射针,将 M IIGX3人工骨材料注入到骨缺损处,注射时间为 1～2 min,让其充分填充骨缺损腔,此过程中用斯氏针维持撬拨复位状态,盖回跟骨外侧壁皮质骨块压紧,待5min人工骨完全固化后,再予拔除临时固定的克氏针及斯氏针,将跟骨解剖钢板压迫于跟骨外侧表面行钻孔螺钉固定。冲洗切口,最后留置负压引流管,逐层关闭切口,加压包扎。

1.3 术后处理及随访 术后常规应用抗生素预防感染、脱水消肿及换药等对症处理,术后48～72 h拔除引流管。术后即可开始足趾及踝关节主动伸屈功能锻炼。早期活动为非负重活动,不主张过早负重,10～12周根据影像学检查决定下地部分负重或完全负重行走。全部患者门诊定期随访。术前、术后及随访时均行X线检查,复查时间为术后1周、1、2、3、6个月,以后可每年复查,并将复查时X线片与上一次进行对比,了解骨折愈合情况,并对照健侧观察足外形、测量o hler角及检查踝关节活动度。

2 结 果

本组手术时间为 80～180min,平均100min;出血量 100～300 mL,平均 150 mL。本组中 26例30足切口一期愈合,切口持续渗液,经换药自行愈合 1例2足,切口皮肤坏死2例2足,分别行二期缝合及皮瓣转移覆盖后痊愈,切口感染1例1足,经持续换药后取除内固定愈合,2例足外缘皮肤感觉麻木。全部患者获得随访,随访时间8～20个月,平均10.5个月。X线片显示骨痂出现于术后4～10周,平均 6周,骨折愈合时间2.5～6个月,平均3.5个月。术后有2例出现关节面塌陷。根据Maryland足部评分系统评价术后功能,本组优21足,良9足,可 3足,差2例,总体优良率为85.7%。

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的特点与手术时机的把握 跟骨骨折约占全身骨折的2%[3],大多是由距骨在跟骨上的直接垂直压缩和剪切暴力造成,SandersⅢ～Ⅳ型是其中最为严重的类型。波及距下关节的跟骨骨折,多为高处坠落所致高能量损伤导致粉碎性或关节内骨折,骨折发生后在解剖结构上存在以下主要问题：a)距下关节面塌陷、旋转移位;b)o hler角减小,严重时甚至为负值,而 Gissane角增大;c)跟骨宽度增加,高度减小,Perie角减小,甚至为负值。这些解剖结构的改变若不予以手术矫正,常会产生距跟关节创伤性关节炎、腓骨肌腱炎、跟腓撞击、后足及踝关节僵直、足跟外形改变及行走时疼痛及步态异常等后遗症[4]。因此这些特点决定了其治疗目的：a)恢复跟骨的高度、宽度;b)恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系;c)恢复o hler角、Gissane角及Perie角。除急诊在24 h以内,一般认为伤后 7～10 d的亚急诊期是手术最佳时期。此时创伤后肿胀及张力性水疱已基本消退,这样可减少急诊手术的出血,避免了皮肤条件差,可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题,如创缘坏死或感染的发生率。本组2足皮肤坏死为伤后3d,1例切口感染为合并多处骨折,在外院延误跟骨处理,时间超过3周。因此,我们认为对于伴有严重软组织损伤的高能量型跟骨粉碎性骨折,其肿胀重,局部软组织条件较差,积极予以制动、脱水消肿 7～10 d后,再予以手术。对于骨折程度及软组织损伤相对轻者,条件准备充分,在肿胀高峰到来之前可考虑急诊手术。若时间过长(超过3周)进行手术,因骨折已有初步愈合,复位难度明显加大,延长手术时间,术中出血明显增多并难以控制,术后感染概率也增大。

3.2 跟骨骨折的分型与手术方法的选择 目前跟骨骨折的分型方法繁多,且较复杂,最为常见运用最广的为 Sanders分型。其基于冠状面 CT扫描所示的关节面骨折块数量与位置分为四型,Ⅰ型骨折为所有无移位骨折;Ⅱ型为两部分骨折,根据原发骨折线的位置可分为Ⅱ A、Ⅱ B和ⅡC;Ⅲ型为三部分骨折,同样依据骨折线的组合分为Ⅲ AB、Ⅲ BC、Ⅲ AC三种类型;而Ⅳ型骨折累及后关节面4个部分,常有4个以上骨折块。跟骨骨折的分型是影响术后疗效及预后的重要因素。临床中三维 CT重建在跟骨骨折的诊断、分型中具有重要作用,术者可充分了解骨折移位及粉碎程度,并形成三维空间概念,从而进行手术与否、内固定类型和植骨与否的选择。SandersⅢ～Ⅳ型多为高能量损伤所致,骨折较为复杂,治疗比较棘手,更应重视骨折的分型与手术方法的选择。传统非手术疗法目前多数为手术治疗所取代。Bezes等[5]也认为,对累及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗,不可避免引起距下关节创伤性关节炎,将对关节的功能造成损害。近年来,切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折临床应用最为广泛,其既可以矫正o hler角,又可以直视下恢复塌陷关节面,矫正跟骨宽度与高度,临床疗效肯定[6],国内外文献报道也较多。跟骨骨折手术优良率随着新材料新技术的应用及手术方法的改进也不断提高[7]。对于跟骨骨折的手术方法一般多采取跟骨外侧“L”形切口,内固定材料以跟骨解剖型或可塑型钛合金钢板为主,植骨材料可用自体骨,也可选择异体骨或人工骨。对于一些严重的跟骨粉碎性骨折,尤其是对SandersⅣ型骨折患者,有学者认为,经切开复位后,可恢复跟骨的基本形态,距下关节面有自发融合的趋势,术后功能较满意,不把一期距下关节融合作为治疗首选[8],故我们目前也没有一期行关节融合的病例。对于晚期症状严重负重困难者,可考虑行距下关节甚至三关节融合。根据跟骨的解剖、生物力学特点和临床的研究,俞光荣等[9]认为跟骨骨折的复位固定应满足如下要求：a)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,尤其跟骨后关节面完整非常重要,其复位程度与临床疗效密切相关;b)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数;c)恢复 Gissane角、o hler角和后足的负重轴线。同时,固定应可靠、稳定,允许早期功能锻炼和负重,减少术后疼痛和关节僵硬,也减少软组织损伤及手术并发症。本组手术优良率近 90%,术中力求关节面的解剖复位,根据骨折复位后的形态选用服帖的跟骨解剖钢板固定,复位后的骨缺损用可注射型人工骨填充紧密,防止其塌陷,术后早期进行非负重功能锻炼,积极预防及处理并发症,临床疗效较为满意。其中术后有2例出现关节面塌陷,疗效较差,分析与骨折过于粉碎、复位不佳、固定欠牢固及患者过早负重活动有关。

3.3 可注射型人工骨在跟骨骨折中的应用价值 对于骨折复位后是否需要植骨,仍存在一些争议。 Letournel[10]认为,骨缺损的部位为跟骨的中央三角区,本身骨质疏松,跟骨具有较强的骨愈合能力,除非有严重的骨缺损,否则无需植骨。而高堂成等[11]认为,不植骨可能会发生以下情况,a)跟骨骨折复位后仅仅依靠内固定物不能支撑骨折,仍会发生关节面的塌陷;b)关节面复位后骨缺损形成空腔,血肿形成,容易导致感染;c)跟骨骨折时外侧壁也会骨折并膨出,把持螺钉的结构少,容易导致内固定失败。因此,我们认为对于粉碎性跟骨骨折应当植骨,一方面对复位的骨折块起支撑作用,另一方面可充填跟骨体内的缺损空腔,促进骨折愈合,防止关节面早期塌陷。

我们在临床工作中尝试用可注射型人工骨作为植骨材料,与取自体髂骨相比,有其独特优点,可缩短手术时间,避免取骨损伤及痛苦。可注射型植骨材料M IIGX3是一种高纯度的的 Q晶体结构半水硫酸钙[12],是由特制的人工骨粉剂和相应的稀释剂组成,手术使用时配制成糊状,具有流动性和可注射性,经过特制的针筒注入骨缺损区,能充分填充骨缺损间隙,甚至可完全填充,达到了理想的植骨效果。在干燥环境下,其抗压强度与骨水泥相近,能为骨骼提供较强的支撑,填充物上钻孔,置放内固定器械而不损伤其晶体结构和稳定性,明显增加螺钉把持力,从而增强了固定的稳定性。同时有效支撑已经复位的骨折块,进一步做骨折内固定时不用担心复位会丢失。10～12周的完全生物降解周期使其具有良好的骨传导性和生物相容性。在硬化过程中产热少,局部温度小于30°,对周围软组织损伤小。而且在X线下可显影,术中可以通过透视直接观察跟骨骨折关节面复位及填充材料分布情况,术后有助于了解骨折愈合进程。本组仅2例术后出现创口渗液,经短时间换药完全自行愈合。另外2例出现关节面塌陷与骨折的严重程度及随着负重行走不可避免出现一定程度的塌陷有关。鉴于此,尽管其费用较高,可注射型人工骨作为新型植骨材料具有可操控性及实效性,在临床上有较强的推广运用价值。

总之,治疗跟骨粉碎性骨折时,术中只有做到塌陷关节面的良好复位,甚至力求解剖复位,确保固定牢固,植骨充分,术后积极早期功能锻炼,才能恢复满意的足部功能,达到良好地疗效,并最大限度降低了创伤性关节炎等并发症的发生率。

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