我院2009年住院患者抗菌药物应用分析

2011-04-13雷钧

川北医学院学报 2011年2期

关键词：内酰胺病原菌骨科

雷钧

(南充市中医医院，四川南充 637000)

为贯彻和落实卫生部《抗菌药物指导原则》，为临床提供用药信息，本文对我院2009年2752例住院患者抗菌药物的使用情况作回顾性调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料:为我院2009年1－12月期间2752份出院患者病历;同时采集本院信息管理系统提供的2009年抗菌药物应用数据，包括药品名称、规格、用量等。

1.2 方法:采取回顾性分析的方法，用Excel电子表格处理，用描述性分析方法进行计算。以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国药典(临床用药须知)2005版》和药品说明书为用药合理性的评价标准。以《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物预防性应用基本原则及治疗性应用基本原则为预防性及治疗性用药判定标准，在预防性用药时出现治疗用药指征而转为治疗用药，则归为预防并治疗。

2 结果

2.1 抗菌药物使用及联合用药情况:2752份病例中，使用抗菌药物1537例，抗菌药物使用率为55.85%。联合用药203份病例中，β-内酰胺类加喹诺酮类86例(其中单纯骨科伤口感染32例)，硝咪唑类加β-内酰胺类53例，青霉素类与氨基糖苷类联合39例，两种β－内酰胺类联合使用7例，其它联合用药18例。两个骨科病房联合用药45例中，有8例为二联使用抗菌药物预防感染。抗菌药物使用率及联合用药率，见表1。

表1 各科室抗菌药物使用率及联合用药率(%)

2.2 抗菌药物的使用种类和使用金额排序(见表2和表3)。

表2 抗菌药物使用类别排序

2.3 1537例使用抗菌药物的病例中有794例为预防性用药，527例为治疗性用药，158例为预防并治疗，58例应用抗菌药物指征不明确的病例中有20例普通感冒等病毒性感染使用抗菌药物。各科抗菌药物使用目的，见表4。

表3 抗菌药物使用金额前10位排序

表4 各科室抗菌药物使用目的

2.4 抗菌药物用药时限:1537份使用抗菌药物病例，最长使用时间28天，最短1天，平均用药7.8天。2.5治疗用抗菌药物应用方法(见表5)及菌检阳性率如下:调查病例中，治疗用药527例，进行细菌培养和药敏试验共58例，其中有50例为骨科术后感染病例，8例非术后感染病例，细菌培养送检率仅占治疗用药总病例的11.01%，菌检阳性率为86.21%。

表5 各科室治疗用抗菌药物使用方法

2.6 预防用抗菌药物病例分类及围术期预防用抗菌药物时机:预防用抗菌药物794例:手术患者775例占97.61%(骨科植入性手术558例占70.28%，胸腹壁、四肢软组织手术217例占27.33%);非手术患者19例占2.39%。围手术期预防用抗菌药物有589例为首剂麻醉开始时给药，手术时间超过3小时或失血量＞1500ml的76例病例中有29例占38%在术中追加了第2剂抗菌药物。见表6和表7。

表6 各科室预防用抗菌药物分类

表7 围术期预防用抗菌药物时机及时限

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率:本次调查结果显示，我院住院患者抗菌药物使用率为55.85% ，高于卫生部在《医院感染管理规范》中提出的抗菌药物使用率＜50%的标准，临床抗菌药物的使用尚待进一步规范化。

3.2 抗菌药物联合使用:因我院以骨伤科病人为主，故联合用药比率远低于国内一些医院的水平［1］，联合用药占13.21%。综合二科内科病人居多，联合用药比率高于其它三个科室，549例使用病例中，25.69%的病例联合用药。调查病例中二联使用合理的为硝咪唑类加β-内酰胺类、青霉素类加氨基糖苷类联合，共92例，占联合用药总例数的45.32%。但β-内酰胺类加喹诺酮类联用86例中单纯骨科伤口感染32例联用不合理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，仅单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药:病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染;单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。两药同为繁殖期杀菌剂，针对单纯骨科伤口感染联合应用不会增加疗效，反而增加毒性，又造成浪费［2］;两种β-内酰胺类联合使用7例，占联合用药病例的3.45%，两种β-内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多显示无关或相加作用，拮抗作用有时也会看到，为避免作用机制相同的药物联用互相竞争作用靶位产生耐药，联合应用两种β-内酰胺类抗生素时仍需慎重［3］。两个骨科病房联合用药45例中，有8例为二联使用抗菌药物预防感染，完全不符合抗菌药物联合用药原则。不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会加重医疗负担，存在交叉耐药、引发不良反应的弊端。

3.3 抗菌药物选用:本次调查病例使用的抗菌药物为10类31种，使用频次最高的为β-内酰胺类抗生素，其中注射用头孢西丁钠、注射用头孢硫脒使用金额排名前2位，说明多数首选的仍是抗菌谱广、抗菌作用强、不良反应低的药物，本次调查就有775例(占抗菌药物使用总人数的50.42%)骨科及胸腹壁、四肢软组织手术预防用药，其主要感染病原菌是葡萄球菌，根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《围手术期预防应用抗菌药物指南》要求，一般首选第一、二代头孢菌素，说明大部份选药合理。但在临床治疗和预防用药中，仍存在无依据使用、更换、联合用药的情况，没有遵循覆盖可能的病原菌用药的原则。

3.4 抗菌药物使用目的

3.4.1 科室抗菌药物使用目的差异性:四个科室因病种分布情况的差异，显示预防和治疗用药有较大差别。骨一科及骨二科全为骨伤科病例，故均80%以上为预防使用;综合一科以骨伤病例为主，有部分内科及康复科病例，有57.66%为预防使用;综合二科以内科病例为主，有部分普外科病例，有68.85%的社区感染病例治疗用药，与国内其它医院的内科治疗用药比率差别不大［4］，6.92%的预防用药病例均为普外科病例。

3.4.2 预防用药:调查病例有794例预防用药，97.61%为术前预防用药，其中有70.28%为骨科异物植入手术，可预防使用抗菌药物。但有129例Ⅰ类切口的胸腹壁、四肢软组织手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，其后果既达不到治疗目的又诱导细菌产生耐药性［5］。调查中使用频次最高的为头孢菌素类，其中注射用头孢西丁钠、注射用头孢硫脒使用金额排名前2位，围手术期预防用抗菌药物通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主［5］，基本合理。部分病例选用磺胺类作为骨科及普外手术预防用药，不合理，且临床不良反应较大。

3.4.3 治疗用药:治疗用抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗［5］。而我院527例住院病人治疗用药，88.99%为经验用药，较国内其它医院稍高［4］，主要是根据血象改变、体温异常及其他感染体征经验给药，造成选药不当，抗菌药疗效不佳。大多数抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订［6］。

治疗用药中仅有58例作细菌学检查占11.01%，低于标本采集送检率50%以上的限值。这58例有50例为骨科术后感染病例、8例非术后感染病例，术后感染病例标本送检率为100%，送检阳性率为86.21%，术后感染病例依药敏指导用药做得较好。出现感染时应及时采集标本作细菌学检查及药敏试验，给予科学合理选择抗生素治疗。做病原菌药敏试验并检测有无耐药酶产生，对临床合理选用抗生素具有重要的指导作用［7］。

3.5 用药指征不明:有58例病例用药指征不明，其中有20例普通感冒使用抗菌药物的情况。诊断为细菌性、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染者，方有指征应用抗菌药物［7］。

3.6 用药时机及时限:围手术期预防用抗菌药物基本做到术前1小时内给药，且大部能在手术室麻醉开始时给药，较国内同级一些医院做得好［8］，但手术时间超过3小时及术中出血超过1500ml的病例术中追加1剂抗菌药物仅有38%达到。抗菌药物使用时间普遍较长，尤其是围术期预防用药时间，未达到卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求［9］。延长抗菌药物的使用时间并不能有效降低术后感染的发生率，还可能增加医院耐药菌株的产生，增加感染甚至造成二重感染的发生。临床医生存在对抗菌药物联合用药指征掌握不严、抗菌药物选用随意性过大、协同针对性不强、抗菌谱覆盖重点不明确等问题。