116株鲍曼不动杆菌临床分离株的耐药情况分析*

周 云，凌保东

(川北医学院药物研究所，四川 南充 637000)

鲍曼不动杆菌属于非发酵的革兰阴性杆菌，该菌广泛存在于自然界的水和土壤﹑院内环境﹑人体腔道及皮肤表面，可以引起流行性肺炎，菌血症，泌尿道感染，败血症，脑脊髓膜炎等疾病［1］。这种条件致病菌的流行与院内感染相关，由于其本身存在着多种耐药机制以及广谱抗生素的广泛使用，使其临床治疗成为难题。本实验收集近5年来临床分离的116株鲍曼不动杆菌，检测对22种抗生素最低抑菌浓度，对耐药结果进行分析，旨在为临床感染治疗提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源:收集2005年1月－2010年1月鲍曼不动杆菌116株，其中105株细菌来自川北医学院附属医院检验科微生物室，另11株来自川北医学院第二临床医学院(南充市中心医院)检验科，所有细菌均为非重复收集，并经过法国Bio-merieux公司Vitek32全自动微生物分析系统鉴定。鲍曼不动杆菌标准株ATCC19606购自美国ATCC菌种库。质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922由四川抗菌素工业研究所提供。

1.1.2 抗菌药物及试剂:头孢唑啉(CFZ)购自上海先锋药业公司;头孢西丁(FOX)购自深圳信立泰药业有限公司;头孢哌酮(CFP)、头孢噻肟(CTX)、头孢哌酮/舒巴坦(CFP/SB)、阿莫西林/舒巴坦(AM/SB)、舒巴坦钠(SB)均购自哈药集团制药总厂;氨曲南(ATM)购自山西威奇达药业药业有限公司;头孢吡肟(FEP)购自山东罗欣药业股份有限公司;亚胺培南/西司他丁(IMP/CS)购自美国默沙东制药有限公司;美洛培南(MEP)购自住友制药株式社;庆大霉素(GEN)购自宜昌人福药业有限责任公司;链霉素(SM)购自山东鲁抗药业股份有限公司;氨苄西林(AMP)购自西南药业股份有限公司;米诺环素(MIN)购自地奥集团成都药业股份有限公司;复方新诺明(COSMZ)购自西南合成制药股份有限公司;左氧氟沙星(LEV)购自山西威奇达药业药业有限公司;诺氟沙星(NOR)购自河南康泰制药集团公司;氯霉素(CHL)购自南京白敬宇制药公司;利福霉素(RFP)购自哈尔滨三联药业有限公司;四环素(TET)购自上海生物工程技术有限公司;多粘菌素B(PB)购自北京陆桥技术有限责任公司。

1.1.3 培养基:M-H琼脂和M-H肉汤购自北京奥特星生物技术有限公司。

1.1.4 主要仪器:细菌多点接种仪为日本Sakuma株式会社产品。

1.2 方法:体外药物敏感试验:采用琼脂平皿二倍稀释法测定22种抗菌药物对实验菌株的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)，菌株在营养琼脂平皿中复苏，在肉汤中增菌，将增菌后的菌液稀释为0.5 McF菌液，将其接种于含不同浓度抗生素的琼脂平皿，同时将不含抗菌药物的营养琼脂平皿做空白对照。经细菌多点接种仪接种后置37℃孵箱孵育过夜(16小时－20小时)，取出观察结果。结果判定标准依据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2009 年公布的标准［2］，以敏感(S)、中介(I)、耐药(R)记录实验结果。以铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、鲍曼不动杆菌ATCC19606作为质控菌株同批进行测试。

2 结果

药物敏感试验结果:116株鲍曼不动杆菌对22种抗菌药物的药敏试验结果和耐药情况分别见表1和表2。

表1 116株鲍曼不动杆菌对22种抗菌药物耐药范围

在22种药物中，耐药率最高的是利福霉素，达到了97.4%，其次为氨苄西林，耐药率为93.2%，头孢唑啉、头孢西丁和氨曲南的耐药率均高于90%。美罗培南，亚胺培南和米诺环素的耐药率最低，分别为1.7%，11.2%，21.6%。所有细菌均对多粘菌素敏感。在所用的一、二、三、四代五种头孢菌素药物中，头孢吡肟的耐药率相对较低，为42.2%，其余四种头孢菌素的耐药率均大于70%。头孢哌酮与舒巴坦联用后其耐药率比单用头孢哌酮下降了50.9%。氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素和四环素的耐药率介于55%到90%之间。

表2 116株鲍曼不动杆菌对22种抗菌药物耐药情况

3 讨论

临床标本中鲍曼不动杆菌的分离率在非发酵菌中居第二位，仅次于铜绿假单胞菌，是医院感染的重要病原菌，其耐药率呈逐年上升趋势［3］。本实验数据表明，鲍曼不动杆菌对多种临床常用的抗菌药物存在着耐药。头孢菌素类抗生素是临床上常用的药物，属于β–内酰胺类抗生素中的一种，116株鲍曼不动杆菌对第四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为42.2%，在5种头孢菌素中最低，对一﹑二代头孢菌素中的头孢唑啉﹑头孢西丁以及三代头孢菌素中的头孢哌酮﹑头孢噻肟耐药率均大于70%，这一实验数据与近几年来我国多个地区的报道相近［4，5］，因此临床上对鲍曼不动杆菌感染治疗选择这类药物时最好结合药敏实验，慎重选择。碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南，多尼培南)是治疗鲍曼不动杆菌的主要药物［6］，杨俊等报道2008年浙江地区鲍曼不动杆菌杆菌对亚胺培南的耐药率为81.9%，从2004年开始呈逐年上涨趋势［7］，但本实验室亚胺培南的耐药率为11.2%，明显低于报道数据，这可能与细菌来源不同，抗生素使用习惯差异以及院内流行株交叉感染等有关系。同属于碳青霉烯类的美罗培南的耐药率仅为1.7%，可以考虑作为本地区鲍曼不动杆菌感染治疗的首选药物。美罗培南以其抗菌谱广、抗菌活性强、不与其他β-内酰胺类抗生素交叉耐药、不良反应发生率低等优点，成为临床上治疗鲍曼不动杆菌重症感染及混合感染的首选药物之一［8］。实验中耐药率最高的是利福霉素，达到了97.4%，显然不能作为一线治疗用药。国外学者［9］建议利福平不要单独用于多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗，最好与亚胺培南或舒巴坦联合使用，可以有效防止菌株对利福平耐药。舒巴坦是一种不可逆的β-内酰胺酶抑制剂，通过抑制β-内酰胺酶，使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解，此外舒巴坦还可以与细菌的青霉素结合蛋白2(PBP2)不可逆性结合，因此增强其在体内的抗菌活性［10］。本实验采用头孢哌酮联用舒巴坦后，耐药率下降了50.9%，国外学者也证明舒巴坦与氨苄西林，阿莫西林，头孢哌酮，亚胺培南，美诺培南等抗菌药物协同作用后抑菌效果更加明显［11］。国内多家医院对庆大霉素的耐药率检测均大于70%［7，12］，本实验室检测庆大霉素耐药率为78.5%，链霉素的耐药率稍低于庆大霉素。鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类耐药的机制是产生了氨基糖苷钝化酶和16SrRNA甲基化酶［13］，使氨基糖苷类抗生素失去了抗菌活性。检测两种喹诺酮类药物的耐药率也都大于70%，与本实验室近5年来监测的数据相一致［8，14］，说明喹诺酮类药物在本地已有广泛的耐药性，临床使用前应做敏感测试，合理选择药物。

鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，由于外膜通透屏障和药物主动外排泵的协调作用，使其对多种结构不同的抗生素具有天然固有多重耐药性［15］，此外其耐药的机制还包括产生药物灭活酶，药物作用靶点改变或受到保护等［13］。由于其耐药率逐渐上升，应当引起医护人员和微生物界的高度重视。临床医生应充分了解该菌在本地区的流行趋势，针对其耐药特点并结合药物敏感实验，制定合理有效的治疗方案。同时医务工作者应加强管理，严格掌握抗生素适应症，避免交叉感染，以减缓﹑防止耐药菌株的产生和流行。

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