我的临床笔谈（十）

□文 那开宪

胆道疾病与心脏病有关吗？

前不久，笔者参加了一次关于胸痛的研讨会。会上有人提到胆道疾病是否与心脏病有关，有人认为有关，也有人认为无关。一位资深专家的发言引起与会者的认同，他说，急性胆囊炎、胆石症在各医院门急诊中属常见疾病，部分病人在有上腹痛的同时可有胸痛发生，伴心电图ST-T缺血性改变，易误诊为急性冠脉综合征。因此临床上常常把由于胆道疾病反射性地引起心脏功能障碍，而发生心血管系统症状及心电图改变称为胆心综合征。本病临床并不少见，有学者报道，发生率在胆道疾病患者中占20%～51%，常被误诊为冠心病。胆心综合征心电图改变是一过性的，疼痛缓解后ST-T改变可恢复正常，B超检查可明确诊断。胆心综合征患者经手术切除胆囊后，往往症状消失或减轻，心电图显著改善。为了说明这个问题，他现举亲身遇到的一个病例加以说明。

患者女，56岁，干部。一天，因工作繁忙，过度劳累，中午与同事在饭店吃涮羊肉，饭后1小时突感上腹胀痛，伴心前区痛，历时1小时后自行缓解。几天来类似发作4次，均与进食有关，不伴恶心、呕吐、烧心、返酸等不适，历时1～2小时不等。自认为为胃痛，自服泰胃美、香砂养胃丸后感上腹不适及胸痛缓解。后食入红烧肉后又感上腹胀满阵发性加剧，同时感心前区胀痛伴心悸、气短，服用泰胃美、香砂养胃丸不见好转，又服用速效救心丸仍无效，由同事送到附近医院就诊，测血压130/80mmHg；做心电图示心房纤颤，心室率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、avf导联ST段压低0.1mv，伴T波倒置，V5、V6导联ST段压低0.05mv，以为冠心病，不除外心肌梗死，转入这位专家所在医院门诊进一步治疗。查体：体温37.5℃，脉搏116次/分，律不齐，呼吸20次/ 分，血压130/70mmHg，急性痛苦面容，神清语利，查体合作，体胖，全身皮肤巩膜无黄染、出血点及瘀斑，口唇及肢体末端未见紫绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率124次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，剑下及上腹部明显压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，下肢无水肿，神经系统检查无异常。做血常规白细胞112×109/L，中性0.82，淋巴0.18，HGB12g/L，PCT192×109/L，尿便常规、血尿淀粉酶、肾功能、血糖及电解质均正常，肌酸磷酸激酶（CK）462u/L，肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）128u/L，乳酸脱氢酶（LDL）264u/L，谷丙转氨酶（ALT）84u/L，天冬氨酸转氨酶（104u/L），r-谷氨酸转肽酶（r-GT）82u/L，肌钙蛋白I（－）。心电图示：I、avl导联ST段压低0.05mv，伴T波倒置，Ⅱ、Ⅱ、avf，V4-V6导联ST段压低0.1～0.2mv，伴T波倒置。腹部B超示：脂肪肝，胆囊稍大，胆囊内数个结石，大小0.5～2.0cm不等，以“急性非ST段抬高心肌梗死，胆囊炎，胆石症”收入院。入院后给吸氧，皮下注射低分子肝素，静点硝酸甘油及胺碘酮转复心律，口服倍他洛克、消心痛、消炎利胆片、阿斯匹林等药物治疗，4小时后上腹及心前区疼痛缓解，心房纤颤转为窦性心律，复查心电图除Ⅱ、Ⅲ、avf、T波倒置外，缺血性ST段改变恢复正常。次日中午吃肉包子1小时后又感上腹部剧痛，伴心前区痛，大汗、心悸。急作心电图示：窦性心律，I、avl、Ⅱ、Ⅲ、avf、V4-V6导联ST段压低0.1～0.2mv，伴T波倒置。急查CK684u/L，CK-MB212u/L，CTnI（－），血、尿淀粉酶仍正常，经皮下2次注射吗啡各5mg后上腹部及心前区疼痛缓解。下午作冠状动脉造影术（CAG）示：冠状动脉右优势型，左主干及左右冠状动脉及其分支管腔光滑，未见狭窄征象。CAG术后次日患者体温高达38.7℃，上腹部感胀痛，并向后背及整个心前区放射，考虑为“胆石症、急性胆囊炎”发作，转至外科，经消炎、利胆等措施后热退，上腹部疼痛缓解。1周后作胆囊切除术，术中见胆囊内结石13个，大者2.1cm×2.3cm，小者如黄豆大小。术后随访2年未发作心绞痛，心电图均正常。

这位专家通过这个病例告诉大家：

1急性胆囊炎、胆石症、胆心综合征为临床常见疾病，常发生于高龄、肥胖女性。此患者每次发作胆绞痛及心绞痛均与进食有关，由于该患者胆囊内胆石较多，达13粒，如此多的胆石随着胆囊的收缩活动，胆囊内结石与胆囊壁发生摩擦，易损伤胆囊黏膜，导致胆绞痛及胆囊炎发作。如此多的胆结石可导致胆汁排出受阻，从而使胆囊内压力升高，并间接使胆管内压力升高，升高的压力可导致植物神经功能失调，通过迷走神经反射性引起冠状动脉痉挛，使心肌缺血，引发心绞痛发作。故在发生胆绞痛时，患者可发生心前区疼痛及心电图表现为心肌ST-T缺血性改变，当胆绞痛好转，冠状动脉痉挛缓解，心肌供血好转，心绞痛缓解，心电图缺血性ST-T改变可恢复。由于胆石症、胆囊炎发作时可使交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，使心房肌自律性增强，导致房性心律失常发生。该病人一度发生心房纤颤及心电图示多个导联ST-T缺血性改变，均属于胆源性疾患急性发作所致，临床上常把胆源性疾病引起的心脏表现称之为“胆心综合征”。该病发病机制是:①心脏、胆道均由植物神经支配，两者在胸4～5脊神经可有重叠交叉，故胆道疾病可通过内脏大神经纤维牵涉至心前区，导致心绞痛；②胆道疾病通过迷走神经反射引起冠状血管收缩，血流减少；③胆道疾病时常有感染，细菌产生的内毒素致心脏小动脉痉挛、微循环缺血、心肌缺血、缺氧。感染还可致心肌抑制因子产生，抑制心肌收缩，感染也可导致心脏自律性、兴奋性和传导功能异常。

2该患者临床特点为与进食有关的上腹部疼痛，伴心前区疼痛，临床多把注意力集中在心电图变化及CK、CK-MB进行性增高上，未能把发热、胆绞痛、心前区疼痛、心电图改变等情况有机联系在一起，未重视“胆心综合征”的诊断。

应对高血压“中间”终点进行干预

李师傅患高血压已10余年，7年前经人介绍到笔者所在医院门诊看病。经过系统地检查，笔者发现他不仅血压高达180/100mmHg，而且伴有左心室肥厚、左心室舒张功能受损、微量蛋白尿、颈动脉内膜-中层厚度增厚。于是，笔者告诉患者及其家属，李师傅属高血压3级，高危型，应该进行系统地治疗，不仅要控制血压，还要对左心室肥厚、左心室舒张功能受损、微量蛋白尿、颈动脉内膜-中层加度增加等这些“中间”终点进行干预，否则李师傅易发生心力衰竭、脑梗死、冠心病、肾功能不全等心脑肾脏器损害。但是不论笔者如何做思想工作，李师傅及其家属认为是小题大做。笔者主张患者应服用钙拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂治疗，这两种药物不但降压，而且可以对高血压“中间”终点进行干预。李师傅及其家属认为过去从来没有听说过左心室肥厚、左心室舒张功能受损、微量蛋白尿、颈动脉内膜-中层厚度增厚等这些是高血压的“中间”终点，因此，干预它们没有用，坚持服用降压0号治疗。前不久，家属找到笔者，想让笔者抽时间到患者家中给李师傅看病。笔者问为什么不到本院门诊看病。家属说患者已瘫痪，不能行走。笔者到患者家中，看见李师傅半卧在床上，口唇紫绀、呼吸困难。经检查发现，患者不仅血压高，而且还存在心力衰竭及肺部感染，笔者建议立即去附近医院进行治疗，并帮忙呼叫120。李师傅一到医院便被收入病房，按心力衰竭及肺部感染治疗。李师傅出院后，有一天笔者去看望他，他告诉笔者，他和家人都十分后悔，当初听笔者的话就好了。

从这个病例中笔者体会到：高血压治疗的重要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，提高其生活质量，延长其寿命。因此，高血压患者的成功治疗不仅要使血压水平降至目标值以下，还需监测和干预高血压所致的早期靶器官损害。临床上常把高血压所致早期靶器官损害和新发糖尿病称为“中间” 终点或替代终点，包括：左心室肥厚、微量蛋白尿、颈动脉内膜-中层厚度及新发糖尿病。微量蛋白尿、颈动脉内膜-中层厚度的检查是2005年我国高血压修正指南中新加的内容，并突出了糖尿病的作用。在高血压治疗过程中，评价和干预这些“中间”终点在降压治疗中十分必要，能更好地控制高血压，降低其心血管事件的发生。流行病学研究及临床研究均表明，这些“中间”终点是高血压发生心脑血管事件的独立危险因素，也是预测高血压发生心脑血管事件的独立因素。对于高血压患者，如发现具有上述“中间”终点中的任何一项或数项，均应积极降压并调整治疗措施，选择合适的降压药物。例如：对于高血压合并左心室肥厚者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，并联合钙拮抗剂治疗。这种血压药物的治疗，可以有效控制血压，还能起到逆转高血压合并左心室肥厚的作用。

语言沟通技巧是医护人员必备的素质

苏师傅患高血压7年，从未正规服药物治疗，仅在头痛、血压高时才服降压药物，每当头痛好转则停服降压药物。近一个月苏师傅在劳累及情绪激动时，有时感到胸骨后憋闷感，休息后好转，自认为岔气，休息休息就好，仍不理会，也未服药。

近一周来稍劳累即感胸骨后憋闷，发作频繁，每天4～5次，每次发作3～5分钟不等，邻居曾给速效救心丸含服，自感胸憋闷感好转，在家属及邻居们的催促下，苏师傅才来笔者所在医院看病。门诊测血压160/100mmHg,作心电图未见心肌缺血表现，以高血压、不稳定性心绞痛收入院。入院后经降压、抗凝、抗栓、扩张血管、降脂等治疗，苏师傅的血压得到控制，胸骨后憋闷感得到明显缓解，但是在解大便时稍用劲，仍有胸骨后憋闷感。于是，上级医生查房时建议苏师傅行冠状动脉造影手术。不料，在上级医生查房的次日，苏师傅强烈要求出院。笔者立即询问情况，得知当日上午苏师傅的经管医生给他家属一张单子，告知家属如果同意给患者进行冠状动脉造影手术，就在这张单子上签字。家属问该医生手术有什么危险。他告诉家属这张单子上都写得十分清楚。家属又问他手术如何做。他告诉家属，该病房许多患者都做了这个手术，你们可以问问他们，说完后就走了。苏师傅和家属看到这张单子时，就楞住了，这么多手术的并发症，可不能签字。于是，他们告诉经管医生，不同意做此手术。而医生告诉他们如果不做此手术过几天就可以出院了。笔者询问了同一病房的其它病人，患者的经管医生的确是这样讲的。笔者当即就向苏师傅及家属道歉，因为一些医生谈话的方式方法过于简单，造成了一些误会。于是，笔者向苏师傅及家属认真地讲述了要给苏师傅做冠状动脉造影术的原因。因为笔者考虑苏师傅患的疾病是冠心病、不稳定性心绞痛，尽管通过积极治疗，心绞痛有所缓解，但是患者在大便等用力时仍有心绞痛发生，说明患者的病情仍处于不稳定状态。为避免心肌梗死等事件的发生，笔者才考虑给患者做冠状动脉造影术。患者及家属又问了一些冠状动脉造影术的相关问题，笔者均一一作了回答，患者及家属听后立即表示同意做此手术。

通过该病例笔者的体会是：

1医生治疗疾病不仅仅表现在如何合理用药、合理进行必要的手术，还要培养语言表达能力和沟通技巧，这些都是医护人员的必备素质。

2希波克拉底曾说过：“医生有两件东西能治病，一是药物，一是语言。”积极的语言是良性刺激，对大脑皮质起保护作用，增强机体的防御功能；消极的语言是恶性刺激，使人的精神和情绪改变，引起身体各部的功能紊乱，导致疾病的恶化。

3语言表达能力和沟通技巧包括：①礼貌性语言让病人感到亲切、温暖、被重视，使其对医护人员产生信任感。②安慰性语言使病人感到温暖和体贴，使其愿意向医生倾诉躯体及内心的“痛苦”及“隐情”，解除或减轻紧张情绪。③解释性语言可以加深病人对医务人员的信任与合作。④鼓励性语言能唤起病人战胜疾病的乐观情绪，使病人充满信心，感到生活的希望。唤起他们对生活的激情，使其感到生命的价值，对未来充满希望，使患者处于接受治疗的最佳心身状态。⑤暗示性语言使病人乐意接受。⑥语言不当会导致精神崩溃，严重影响心理健康。⑦保密性语言要从有利于疾病治疗考虑，尤其是疾病晚期不宜告诉病人，让患者怀着希望生存时间长一些。

把学习当成习惯

在一次偶然的机会，笔者见到阔别五年的杨医生。杨医生目前是某外企药厂亚洲总代理。记得在五年前杨医生来到笔者所在医院进修时，他刚刚大学毕业不足一年，基础较差。起初在查房时笔者讲的一些问题，按杨医生的话说，多数他都听不懂。原因是他们大学原本是大专，仅有一所教学医院，由于师资力量弱，临床实习均在卫生院进行，患者较少，学生又多，加之学校不管分配，大学四年级时大家都为毕业分配而奔忙，根本无心进行临床实习。自从毕业到中心卫生院工作，他才深深感到自己学识浅薄，不能独立胜任临床工作。来到笔者所在医院后，从来没有见到这么多的患者，根本不知道如何去治疗，为此，他不能参加值班和具体管理病人工作。但是他十分珍惜这次进修学习机会，白天细致观察其他医生如何治疗患者，晚上查看有关医学书籍。他身上总携带一个小笔记本，记录了许多问题，一有机会，就向身边的医生们请教。在进修期间，他从未放弃任何学习的机会，例如：病房内小讲课、病例讨论、科室病例讨论、科室讲课、院内讲课等。在进修的一年半时间内，除利用两天机会去颐和园、故宫，其余时间均用于本专业学习上。进修一年后，经过科内考核及考察，认为他已具备独立值班及管理患者能力，安排其在笔者所在病房进修，参加科内值班并管理病人。期间，有两件事情给我留下较深刻印象。一次是他值班时，一例患者以稳定性心绞痛收入病房，准备做冠状动脉造影。经过细致检查，他认为该患者是属于不稳定性心绞痛，上级医生检查后同意其诊断。另一次是他管理的一位病人在外院多家医院诊断为冠心病（未做冠状动脉造影），经过细致问诊后，他认为该患者不是冠心病，可能是胃食道返流。经过相关检查证实他的诊断是正确的。

自杨医生返回家乡后，他与笔者就失去联系。此次见面，经过了解，他这几年经历了许多坎坷。他告诉笔者，进修回单位后，由于复杂的人事矛盾，他不得不放弃行医，去做医药代表。他告诉笔者，刚开始做医药代表时，销路不好，基本上是赔钱的。经过努力学习经济学、心理学、营销学等，他的工作逐渐有起色，效益逐年提高，也使他由医药代表逐步提升为亚洲总代理。笔者问杨医生，他成功的秘诀是什么？他说：“是学习，不断学习，把学习当成习惯。”

笔者从杨医生的经历得到的感悟是：

学习是一个人一生中最重要的投资，也是一项“一本万利”的投资，也是伴随自己一生最有效、最划算、最安全的一项投资。在当前激烈竞争中，只有不断学习、善于学习的人，才能不断地获得新信息、新机遇，才能获得成功。杨医生的经历正说明了这一点。学习决不能当成是一种负担，只有把它当成是一种习惯，才能自觉自愿去学习。