射频消融治疗原发性肝癌的疗效观察(附32例临床分析)*

孔祥建

(兖矿集团总医院消化内科， 山东 邹城 273500)

近20年来，手术切除一直是原发性肝癌治疗的主要手段，传统术式因其创伤大、病人情况差、术后易复发等缺点，临床应用受到较大的限制。近年来，具有创新和治疗意义的微创技术--射频消融术(radiofrequency ablation ，RFA)成为新的治疗热点并取得较好疗效[1-3]，我院自2006年8月至2009年8月采用B超引导下RFA治疗肝癌32例，取得了较为满意的效果，提高了病人的生活质量，延长了病人的生存期。现报告如下。

1 材料和方法

1.1一般资料 本组共32例，其中男28例，女4例；年龄46～71岁，平均56.6岁。有乙型肝炎病史，HBsAg阳性22例，占68%；丙型肝炎病史，2例，占6%；肿瘤直径3.5～10.8 cm ,平均5.6 cm；肿瘤直径≤5.0 cm 20例；≥5.0 cm12例；合并肝硬化19例；甲胎蛋白(AFP)阳性者18例；肿瘤位于左肝者6例, 右肝者16例，双肝者10例；肝功能Child-Pugh分级：A级10例；B级18例；C级4例；术前肝穿活检证实为肝癌者18例。全部病例均经B超和∕或CT检查确诊断为原发性肝癌，符合原发性肝癌诊断标准；有20例术前向肿瘤内注射生理盐水。所有病例均是因患者高龄,心、肺功能障碍,肿瘤大小、位置等不适于手术治疗者。

1.2器械 (1) 射频治疗仪为美国RADIONICS公司生产的冷循环射频消融治疗仪,最大输出功率200 W，频率480 kHz，冷循环射频脉冲发送方式。(2)治疗针为内带冷循环17 G的电极针,分单束和集束两种。(3)B超为荷兰产PHILIPS公司7500型彩色超声。

1.3术前准备 术前禁食6小时，治疗前常规肌注度冷丁50-100mg，非那根50 mg，必要时肌注安定10mg。

1.4方法 ①病人平卧于手术台上，首先用B超检查明确肿瘤位置，观察肿瘤的部位、回声、边界、包膜及与周围组织的关系，准确测量病灶的大小，在所确定的治疗区域，通过彩超观察其内的血流分布，结合CT检查结果，确定穿刺路线，避免针道上经过大血管、胆管和重要脏器，以龙胆紫标明皮肤穿刺点。②本组病例，肝左叶肿瘤一般选择剑突下方左右肋缘下进针；肝右前叶肿瘤选择腋前线或与肿瘤位置相近的[7，8，9]肋间进针；肝右后叶肿瘤选择右后部肋缘下进针。③在穿刺点，先局部皮肤消毒，后采用2%利多卡因局部浸润麻醉，在患者大腿后侧粘贴耦合电极，超声引导下以BARD肝活检针穿刺取标本后，沿超声确定的进针入路将17G集束针插至治疗靶区，依次开启冷循环泵及射频治疗仪，循环泵流量>80 mL/min，治疗时间8-12 min/次。治疗时肿瘤靶区温度升至65 ℃以上，从而达到毁损肿瘤细胞的目的。④治疗完毕调节输出功率使集束针温度达到90-99 ℃，持续5-10 s，以使针道炭化，起到止血以及防止癌细胞随针道转移或种植的目的。⑤可根据患者肿瘤的大小、数目以及病人对治疗的耐受程度采用多部位、多层次RFA治疗。本组病例具体布针方法参照文献[10]。

1.5术后处理 术后用碘伏消毒，无菌纱布包扎，手术区域腹带加压包扎，将病人送回病房，给予保肝、止痛、消炎和补液治疗，12小时内密切观察生命体征的变化，重点观察有无肝区疼痛、发热、内出血等并发症。

2 结 果

2.1结果 本组32例中有81%(26∕32)患者术后临床症状明显改善，营养状况均有明显进步；61%(11∕18)的AFP值下降；术后1M 78%(25∕32)的肿瘤体积缩小40%～50%；术后2M，31%(10∕32)瘤体缩小50%～60%；治疗后肿瘤坏死情况见图1、2。

2.2并发症 本组无严重并发症，无射频治疗死亡病例。主要并发症有术后发热24例，肝区疼痛6例，右侧胸腔积液2例。发热一般在38．5℃以下，有2例达39℃以上，持续时间3～5d。

3 讨 论

3.1RFA治疗肝癌的原理

肝癌细胞比正常细胞耐热性差，42 ℃就可破坏肝癌细胞的DNA使其死亡。RFA治疗时，电极发出波长为460 kHz的电磁波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互碰撞产生80-100 ℃的高温，使电极周围组织产生一个边界清楚的球形坏死区，此区肿瘤组织脱水、凝固性坏死，肿瘤血管被破坏，防止肿瘤转移[4]。肝癌多合并肝硬化，纤维组织含量增加，可减少热量向肿瘤周围的传导，称之为“烤箱效应”[5]，亦可加快肿瘤细胞坏死。研究发现外周血AFP mRNA 的表达对评估有无肝癌细胞血行播散有重要价值，RFA 治疗后外周血AFP mRNA变化与集束电极覆盖的范围有关[6]。研究认为，肿瘤的高温热疗，不仅使肿瘤细胞发生凝固性坏死，而且改变了肿瘤细胞抗原决定簇的空间构象，出现新的抗原性[7]，肿瘤细胞受热后可合成具有抗原递呈作用和激发抗肿瘤特异性CD8+ T细胞反应的热休克蛋白(hot shock protein,HSP)，特别是HSP70的表达明显增多，使肿瘤特异抗原递呈作用增强，刺激机体的免疫系统，产生抗肿瘤特异免疫[8]。研究证实RFA治疗后外周血中CD3+细胞、CD4+细胞、CD4+/CD8+比值显著升高，CD8+细胞明显下降，故RFA治疗后机体细胞免疫功能和抗肿瘤能力均有明显增强[9]。

3.2RFA治疗肝癌的疗效

近年来，RFA作为一种安全、微创治疗肝癌方法,其疗效已得到充分肯定[1-3]。随着射频设备及治疗技术的不断进步,包括采用注射盐水、集束针和以数学球体覆盖公式设计治疗方案[10]等,有效热凝治疗范围能扩大至约7.0 cm。有报道[11]RFA对直径≤5 cm的肝癌结节完全灭活率可达到70～90%。Boris等[12]报道了RFA治疗小肝癌的效果,结果显示肿瘤完全坏死率高达95%。杨薇等[10]提出，灭活较大的肿瘤，需根据数学球体覆盖原理立体定位多点重叠布针，方能达到较彻底灭活肿瘤的效果。在治疗大肝癌及多发病灶时，为避免消融时产生的蒸汽影响病灶的定位，可在B超下选不同方向或不同位置插入3～6根电极针，每2根电极针的毁损容积重叠约30%～50%，设计其毁损范围涵盖整个病灶及周围0.5～1 cm 的癌旁组织[13]。Livraghi等[14]研究发现，在给定总的射频电流时，空间每一点的能量分布取决于局部的导电性，RFA治疗前向组织内注射生理盐水，可提高局部组织的导电性，加速组织凝固并增大毁损范围，能够提高RFA的疗效。本组病例有20例术前向肿瘤内注射生理盐水，取得了较好的效果，特别对小肝癌，效果更明显。

3.3RFA的优点、适应证和禁忌证

RFA优点有：①定位准确；②微创、不需手术；③安全可靠，无严重并发症；④疗程短、见效快。对肝癌直径<5cm以内者，只需8～12min一次射频治疗。据本组经验，RFA适应证为：①患者不愿手术的小肝癌；②各种原因不能手术的原发性肝癌；③转移性或术后复发性肝癌；④年老体弱不宜手术治疗的肝癌。 RFA禁忌证为：重度黄疸、腹水者；严重肝肾功能损害；弥漫性肝癌。但无论如何，都必须遵循个体化原则，根据病人的病期、病情、身体状况做出治疗决定。

3.4RFA治疗肝癌的并发症和处理

本组患者的并发症：①术后发热 本组发热超过3d者24例，占75%，一般在38．5℃以下，少数可达39℃以上，持续时间3～5d。主要为吸收热，术后常规应用广谱抗生素3～7d，多数患者体温1周内可降至正常。②术后肝区疼痛 有6例患者由于肿瘤病灶位置浅表，射频能量发射时影响壁层腹膜，术后患者出现呼吸时疼痛，约2周左右症状自行痊愈。③右侧胸腔积液 有2例患者病灶位于膈顶，术后发生右侧胸腔反应性积液，对症治疗后约2周左右自行吸收。

3.5射频治疗肝癌不彻底的原因

分析有以下几个方面：①肿瘤较大：目前射频电极单次热凝最大有效范围直径约为5cm。对于<5 cm，尤其≤3cm的小肝癌，单次热凝可能使肿瘤完全坏死，达到根治的治疗效果。但对于>5cm的肝癌，尽管可以通过多次热凝使肿瘤坏死，但是由于肿瘤形态的不规则，而在三维上极容易出现热凝的漏空，导致肿瘤热凝坏死不完全。②位置不当：肿瘤靠近胆囊、肝门、由于这些部位与周围的空腔脏器及其重要结构关系紧密，为避免损伤，无法遵从消融范围应覆盖肿瘤外1cm肝组织的原则，不得不采取保护性的不彻底消融治疗。③临近大血管：由于血流冷却效应影像热凝范围，难以达到完全坏死。术后复查发现靠近大血管的瘤灶仍有小块存活。④升温速度和维持时间：肝癌的局部温度直接影响毁损肿瘤组织效果，局部高温治疗过程始终存在加热和散热这一矛盾。⑤监控不准确：如术中随着气泡的产生，治疗区域在声像图上表现为高回声，模糊了肿瘤轮廓，不能区分肿瘤与正常组织的界限，给重新定位带来困难，难以达到对肿瘤的完全毁损。

总之，采用RFA治疗原发性肝癌具有明显的临床疗效，是一种新的安全、有效、微创的方法，且并发症少，提高了病人的生活质量并延长患者生存期。

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