桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的治疗分析(附14例报告)*

明含昕

(泰山医学院附属泰山医院普外科，山东 泰安 271000)

桥本甲状腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)又称桥本病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种自身免疫性疾病。一般认为HT是一种弥漫性病变,部分患者表现为甲状腺局部肿块或结节,临床表现多样化。甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤,其中以乳头状癌最为常见。HT可合并甲状腺癌,尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),近年来其发病率呈明显上升趋势,已引起人们的高度重视。对我院2001～2010年6月间97例经病理证实的HT患者中合并甲状腺癌的14例的诊治情况进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1一般资料 本组97例HD合并TC14例(14.4% ),其中男2例,女12例。年龄35～68岁,平均45岁。病程7 d～5年,平均2?6年。首发症状为颈部增粗伴吞咽不适,体检甲状腺Ⅰ～Ⅱ度肿大10例,甲状腺肿块13例(直径1?0～6cm);气管压迫3例,声音嘶哑2例。术前均测甲状腺功能,其中T3、T4均正常,TSH升高8例, 1例TSH降低,血甲状腺球蛋白抗体(TGAB),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAB)升高10例; 5例同位素检查为冷结节,术前均行甲状腺B超检查, B超发现甲状腺结节包膜不完整或无包膜,有砂粒体10例。CDFI示血流丰富,可见点状血流10例。其中考虑结节性甲状腺肿5例,甲状腺腺瘤4例,甲状腺癌1例。术后病理证实HD合并TC共14例,均为乳头状癌，单侧13例,双侧1例,97例中甲状腺异常共计149例侧，查体时发现甲状腺体内有明显结节56例，发生TC13例，结节恶变率23.2%。

1.2治疗 全部14例桥本氏甲状腺肿合并甲状腺癌均手术,术式依术中情况行甲状腺一侧叶切除,甲状腺次全切除及局部淋巴结清扫。所有病例术后恢复顺利,均无手足抽搐、麻木、无声音嘶哑及饮水呛咳症状。

2 结 果

全组病例病理证实为桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌14例,合并甲状腺腺瘤17例,合并结节性甲状腺肿59例,40例为单纯桥本氏甲状腺炎。14例合并甲状腺癌均为甲状腺乳头状癌,其中2例出现颈淋巴结转移。甲状腺B超对甲状腺癌诊断符合率为28.5%(4/14)。所有病例均得到随访,随访时间6个月～5年,平均2.1年。术后全组病例均给予优甲乐口服,剂量根据甲状腺功能检测结果调整,合并甲状腺癌者终生服药,甲状腺癌14例随访无死亡及复发。

3 讨 论

桥本病被认为是一种具有明显遗传倾向的、器官特异性的自身免疫性疾病。该病起病隐匿,常无特殊症状,多数患者的主要表现为甲状腺肿大,多呈弥漫性,不对称,病变累及一侧或双侧,甲状腺质地坚韧呈橡皮状,表面比较平整,与周围组织无粘连,本病多发生于40岁左右的中年妇女,男女比例为1: 20左右。据文献报道,HD合并TC发病率为0?5%～26%。Lindsay报告302例HD患者中甲状腺癌的发生率为12%。Dailey报告的278例HD患者中甲状腺癌的发生率为17?7%。国内大宗病例报告的HD患者甲状腺癌的发生率为5?7% ～13%。本组为14.4%。

目前HD合并甲状腺癌的发病机理主要有三种学说。(1)HD为甲状腺癌的前期病变。Dailey等[1]观察到,桥本甲状腺炎病理改变区域与明显的甲状腺癌之间,存在一上皮细胞过度增生的过度带,其内有丝分裂活跃。另外,有研究发现TSH可能导致甲状腺致癌基因的表达。(2)D与甲状腺癌有共同病因。①免疫因素: traus等发现,HD与甲状腺癌患者血清中抗甲状腺抗体均可阳性, 50%甲状腺癌患者血清中有自身甲状腺抗体。因此,HD和甲状腺癌可能为相关的自身免疫性疾病[7]。本组10例TGAB与TPOAB均阳性;②环境因素:据研究碘超足量和碘过量都会使HT发病成倍升高。高碘饮食可能增加甲状腺乳头状癌的发病率。说明二者存在共同的环境致病因素; ③甲状腺癌可引起周围组织中淋巴细胞及浆细胞反应性增生,甲状腺实质内淋巴细胞浸润。④内分泌因素:许多作者认为HD患者由于甲状腺组织受自身免疫作用的破坏,最终出现甲状腺机能减退,反馈性地引起TSH分泌增加,TSH作用于TSH受体使甲状腺滤泡上皮细胞增生活跃,而致癌变;(3)分子生物学因素:近年在甲状腺癌的致癌基因研究中发现, p53和Bcl-2通过调节或扰乱细胞凋亡在导致癌发生的过程中起到重要作用。而HD的甲状腺实质和淋巴上皮病变内的大多数小淋巴细胞可见Bcl-2的过度表达,在生发中心亦可见p53染色阳性。说明HD的发生也与这些基因的作用有关;(4)放射因素:除放射线直接造成细胞核畸变外,放射线造成甲状腺上皮细胞破坏可导致甲状腺自身抗体的产生而引起HD,另一方面引起血中甲状腺素水平下降,TSH升高,从而导致甲状腺上皮细胞增生及甲状腺癌的发生。三:基因突变: Powell等发现,在95%的HT和80%的甲状腺乳头状癌患者中,可检测到RET/PTC酪氨酸激酶融合基因和蛋白的表达。说明两者可能存在共同的发病机制。还有学者认为是多基因协同作用下,残存的滤泡上皮细胞发生不典型增生而癌变。

HD诊断多无困难。但若合并TC时则诊断困难。本组术前14例全部漏诊。其原因:(1)目前对HD与TC尚缺少可靠的临床定性诊断标准和方法;(2)并发TC多为亚临床期,不易察觉;(3)临床医生对HD并发TC缺乏足够的认识;(4)重经验轻实际,重影像学检查而轻检验,重手术而轻术前检查分析。因此临床医师在第1次接诊患者时即应警惕HD的存在,尤其是中年女性患者,应检测抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、甲状腺过氧化物酶(TPO),作细针穿刺学检查(FNAD),同时要结合B超或彩超检查。特别重视术中甲状腺的仔细探察及术中冰冻切片。术中应对可疑组织冰冻切片以明确诊断,对手术方式的正确选择有指导意义。本组14例全部作术中快速冰冻切片明确诊断。

HD一般应以非手术治疗为主,而TC则需手术治疗。近年来,随着HD合并TC患病率的增高,目前对其外科治疗已适当地放宽手术适应证。笔者认为HD手术探查的指征:(1)甲状腺肿大伴有明显压迫症状者;(2)伴有结节性甲状腺肿或腺瘤需手术者;(3)临床发现实性结节或占位,不能排除恶性者;(4)甲状腺素治疗后结节不缩小者;(5)治疗过程中甲状腺仍进行性增大者;(6)其他如疼痛剧烈、伴有声音嘶哑、患者恐癌积极要求手术者,可适当采取手术治疗。关于HD合并TC手术方式,可行患侧叶切除加峡部切除。对侧叶甲状腺如何处理,可依患者具体情况而定,可保留或部分切除或次全切除或全切除。有淋巴结转移者应加同侧改良颈清术。术后应长期服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片以抑制癌复发。

HD合并TC比单纯的TC预后要好,其远处转移较少,生存率较高。本组14例随访2个月至5年,至今无死亡和复发。预后好的可能原因是由于组织中的淋巴细胞分泌细胞因子抑制肿瘤,病灶旁的甲状腺炎症细胞得到浸润;血浆中的淋巴细胞渗出,抑制或减少癌细胞的远处转移。

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