烧伤患者应激性高血糖的胰岛素强化治疗护理进展
2011-04-12赵佳义
赵佳义
(解放军总医院第一附属医院烧伤整形科,北京,100048)
烧伤患者机体处于高代谢状态,易出现高血糖[1]。危重患者血糖应激性升高,不仅是疾病严重程度的标志之一,也是影响预后的一个重要因素[2]。胰岛素强化治疗(IIT)目标是将血糖控制在接近正常水平(4.4~6.1 mmol/L),有越来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素水平,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助,能降低危重患者的各种并发症及死亡率[3]。2004年发布的全身性感染诊治指南中,也推荐使用强化胰岛素治疗方案[4]。本文就近年强化胰岛素治疗烧伤后应激性高血糖的机制、胰岛素强化治疗应激性高血糖方法及护理研究现况进行综述。
1 应激性高血糖与胰岛素强化治疗
关于应激性高血糖的认识目前还缺乏统一的标准和足够的了解,一般认为无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖被称为应激性高血糖[5]。其非严格定义为:入院后随机2次以上空腹血糖≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)或随机血糖≥200 mg/dL(11.1 mmol/L)[6]。胰岛素强化治疗指每日多次胰岛素皮下注射治疗或胰岛素泵注射的治疗模式。采用强化胰岛素治疗就是为了能更好地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌模式,采用不同作用类别的胰岛素,既补充基础胰岛素,也补充餐前胰岛素,从而达到更加有效地控制糖尿病患者全天血糖谱的目的。
2 强化胰岛素治疗烧伤后应激性高血糖的机制
葡萄糖代谢受多种激素调节,胰岛素可帮助葡萄糖透过细胞膜进入细胞内,在调节细胞内葡萄糖代谢中具有十分重要的作用。胰岛素是控制高血糖的首选药物,在改善预后方面有独特的作用。其不依赖血糖浓度,在细胞和分子水平有快速强劲的抗炎反应,除能降低血糖,抑制有潜在危险性的前炎症介质(肿瘤坏死因子-α,巨噬细胞移动抑制因子)外,还能直接促进呼吸肌合成代谢,减少高血糖对轴突的损伤,如加快缺血部位的恢复,减少缺血组织再灌注损伤[7]。
2.1 胰岛素对组织蛋白的作用
目前已证实,胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤,还可以使能量的产生增加、刺激必需氨基酸和蛋白质的合成,抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放,降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失,改善机体的氮平衡[8-9]。此外胰岛素还可以通过刺激胰岛素样生长因子受体(IGF-IR)显示出细胞增殖蛋白合成的作用,并且可以保护细胞免于凋亡[10]。
2.2 胰岛素对中性粒细胞的作用
胰岛素可调节人类中性粒细胞(PMNs)葡萄糖的代谢,促进糖尿病病人PMNS糖和乳酸的利用及糖原的合成,纠正胰岛素依赖型糖尿病患者PMNs糖利用障碍,改善PMNs功能[11]。
2.3 胰岛素对促炎细胞因子的作用
研究发现胰岛素抑制促炎细胞因子产生,具有抗炎作用[12]。严重创伤伴有应激性高血糖的患者早期给予胰岛素强化治疗,在降低血糖水平的同时,可以显著地降低血浆干扰素-γ和促炎细胞因子白细胞介素(IL)-18为主的炎症介质的水平,继而抑制创伤后全身炎症反应综合征的发生与发展[13]。
2.4 胰岛素强化治疗应激性高血糖方法
烧伤患者引起的应激性高血糖常用胰岛素泵(50 U胰岛素加入48.75 mL生理盐水中)即1 U/mL,持续或间断静脉泵入,并定时监测血糖的变化,防止血糖过高和过低。
由于不同患者对胰岛素的需求量及感染的存在和各种药物的作用使泵入的剂量也不相同。有研究显示,不管患者有无糖尿病史,胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在4.4~6.1 mmol/L,确能明显降低患者的病死率和并发症发生率,同时胰岛素强化治能缩短呼吸机使用时间及气管插管留置时间[14]。另据报道胰岛素强化治疗将血糖控制在4.0~7.0 mmol/L,发生低血糖反应的可能性大[15]。为减少低血糖的发生风险,血糖控制目标常常被放宽到8.3 mmol/L[6]。
3 护 理
3.1 一般护理
对于烧伤患者除了要观察生命体征、烧伤的面积、深度、神志、尿量、补液情况和创面渗出情况外,还需了解患者的全身营养状况等。而且要密切关注各种实验室检查结果和血生化结果情况,如白细胞、血红蛋白、电解质、白蛋白、总蛋白等的变化。
3.2 创面的护理
保持床单位整洁,及时更换污染的一次性棉垫,及时观察创面敷料渗出情况,有无异味,对于暴露疗法的创面应遵医嘱定时创面涂药,并定时做好创面细菌培养,根据细菌培养的结果选用敏感抗生素控制创面感染 ,是阻断创面感染与糖尿病相互加重形成恶性循环的重要措施 。在结果未报告之前 ,可根据烧伤常见感染细菌及科室细菌流行病学资料选用广谱抗生素[16]。
3.3 监测血糖的护理
临床上常用快速血糖仪监测血糖,采血一般选择左手无名指尖两侧指甲皮肤薄处为佳[17]。采血时进针深度2~3 mm,自然流出血液[18]使血珠成豆粒大小即可,采血不足可导致血糖值偏低,采血过多也会导致血糖值有偏差[19]。快速血糖仪也具有一定局限性,当血糖值过高时监测值是不可靠的。临床上可采用稀释法测定血糖值:抽取静脉血,用等量0.9%氯化钠稀释1倍后,用快速血糖仪监测,将所得值乘以2还原[20]。根据测得的血糖值调节胰岛素的泵速,一般为2 U/h,测量血糖在初期每2 h 1次,血糖波动明显时每1 h 1次,以便随时调节胰岛素用量,趋于稳定后改为三餐前测血糖来调节胰岛素用量[21]。对于胰岛素的泵速调节控制血糖在理想范围的具体方法未见明确报道。
3.4 胰岛素保存
开瓶后将胰岛素置于2~8℃冰箱内保存,应注意胰岛素失效的可能。使用前认真核对型号、有效期和性状 ,观察有无变色和悬浮颗粒 。胰岛素瓶盖应用75%乙醇消毒 ,用碘伏或碘酊消毒会影响胰岛素活性[22]。配制好的胰岛素液超过24 h要更换,确保其效能 。
3.5 营养支持
烧伤患者出现应激性高血糖后,不宜控制饮食,反而要保证机体的高代谢的需求,增加热量的摄入,促进创面的愈合。且高血糖患者往往伴有尿糖增多,营养物质丢失增加,因此需要加大支持治疗的力度,以补充足够的蛋白质和热量。大面积烧伤患者为了保证营养的摄取常常予以留置胃管,用喂养泵鼻饲肠内营养液。使用喂养泵时,做到恒温、恒速、恒量[21];饮食要求少而精,并注意饮食卫生,避免引起腹泻;注意代谢并发症及感染并发症[23]。在加强营养支持治疗的同时要严格控制血糖,在营养支持治疗开始后要增加胰岛素的用量,并增加血糖监测的次数,尽量使血糖稳定在正常范围;在营养支持治疗结束后要减少胰岛素的用量。
3.6 胰岛素强化治疗的注意事项
胰岛素强化治疗中存在的主要风险为低血糖。低血糖的危害有时比高血糖更严重,患者使用胰岛素剂量过大,使用胰岛素后延迟进餐或误餐,进食碳水化合物量减少,体力活动增加等原因,使接受胰岛素强化治疗患者发生低血糖的几率是接受常规胰岛素治疗患者的2~3倍。因此,接受胰岛素强化治疗患者应根据病情严重程度监测血糖变化,防止出现低血糖,尤其是夜间低血糖的发生。特别是重度烧伤患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等使低血糖的症状、体征不典型而未被及时发现,造成严重的脑损害,甚至死亡。因此,治疗过程中要严密监测血糖,注意低血糖的非特异性表现如心率增快、皮肤多汗等,及时发现低血糖,及时给予高糖处理,避免发生严重并发症。
3.7 心理护理
烧伤多为突发事件,伤后给患者带来很大的思想负担和心理压力,极为痛苦、紧张、焦虑、孤独、悲观和绝望[24]。在对烧伤患者的护理过程中,心理护理是不可缺少的。应及时发现和解决患者的心理问题,在烧伤整体护理中,通过护士与患者交往,以行为来影响和改变患者的心理状态,使患者在最佳的心理状态下,主动接受治疗[25]。
3.8 健康教育
随着医学护理模式的改变,健康教育成为了临床护理工作中不可缺少的重要组成部分。对患者进行健康教育的目的是让患者及家属获得与疾病有关的健康知识和技能,从而转变他们的健康观念和健康行为[26]。健康教育作为整体护理的一个重要组成部分,是临床护士增强整体护理效果,提高临床护理质量的一项有效手段[27]。健康教育应从患者入院时开始,宣教内容包括入院须知、饮食、用药、卧位、疾病相关知识、围手术期的注意事项、康复锻炼等等。
4 小 结
胰岛素强化治疗烧伤患者应激性高血糖已获得较为满意的治疗效果。应激性高血糖是非常普遍的,近年来的研究显示,强化胰岛素治疗能够降低并发症的发生率和改善机体的能量代谢,进而改善烧伤患者的预后,作为改善机体代谢状态的一项重要方法,其引起了众多临床医生的高度重视。但强化胰岛素治疗的方法和知识还需要进一步研究和完善,这需要更多医务人员的共同参与和努力。
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