53例高龄股骨粗隆间骨折的围术期护理

孙文萍

(江苏省南京市六合区人民医院骨科,江苏南京,211500)

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折,是髋部骨折的常见类型之一,随着人口老龄化及老年骨质疏松疾病的日益严重,老年股骨粗隆间骨折的发生率呈逐年上升的趋势,而且发病年龄也在不断升高,据统计有近九成粗隆间骨折的患者年龄超过65岁,3/4的患者为女性[1],而这些老年人伤前常合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎等内科疾病,伤后因长时间卧床和被动体位,很容易引起一系列的并发症。本院于2008年1月～2009年10月共收治了53例70岁以上的高龄股骨粗隆间骨折的患者进行手术治疗,根据老年人的生理、心理特点,采取了综合的围手术期护理,取得满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者53例,其中男18例,女35例;年龄70～93岁,平均79.9岁。其中70～79岁 25例,80～89岁25例,90岁及以上3例;合并内科疾病:高血压16例,糖尿病11例,冠心病3例,脑梗塞3例,慢性支气管炎 2例,肺气肿2例,其它9例;合并伤:右桡骨远端骨折2例,左髌骨骨折1例,右肱骨近端骨折1例,小粗隆撕脱1例;平均住院16.6 d,其中术前平均住院5.9 d,术后平均住院10.7 d。

1.2 方法

本组53例中13例采用硬膜外麻醉,37例采用联合麻醉,3例采用全麻。手术方法:采用动力髋加压螺钉钢板(DHS)42例,股骨近端微创稳定系统(LISS)钢板固定8例,Gamma钉固定3例。

1.3 结果

本组53例患者经过积极的治疗和护理,术后2周内均康复出院,无院内并发症的发生,出院后随访6个月～2年,平均随访12个月,除1例于术后3个月因心肌梗死死亡、3例于出院后5个月～1年死亡外,1例于出院后3个月左右发生下肢深静脉血栓,其余均恢复良好。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:本组病例基本是年龄超过70岁以上的高龄患者,由于突然受伤后卧床不起,影响了自身活动能力 ,造成了患者一定的心理压力和担心预后而产生的焦虑心理[2]。护士应针对患者这一系列的心理变化,对患者进行全面的评估,同时与患者建立良好的护患关系,用尽可能通俗的语言向患者讲解股骨粗隆间骨折的有关知识,以及有关手术治疗的原理和安全性,并用成功病例向患者现身说法,鼓励患者树立战胜疾病的信心,消除恐惧心理,以良好的心态接受手术。

牵引护理:本组53例中有47例术前行骨牵引,3例皮牵引,3例行防旋鞋固定,对骨牵引的患者必须卧床休息,保持患肢的外展、中立位,牵引绳应与患肢长轴平行,牵引绳上不可放物,注意牵引锤要保持悬空,不可着地或靠于床架上。向患者、家属介绍牵引装置以及牵引的目的和保持有效牵引的重要性[3]。加强牵引针眼处的观察,每日更换牵引针眼处的碘伏纱布,防止感染,做好卧床期间的基础护理包括饮食调整、压疮的预防、排便习惯的重建等。牵引患肢要加强末梢血液循环的观察,指导适当的床上功能锻炼,防止并发症。本组病例均能维持有效的牵引为后期手术打下基础。

术前准备:协助患者完善各种术前常规检查,以了解各脏器的功能情况,并对患者并存的内科疾病做积极的处理和调整,使其病情尽快稳定,各项指标能够达到和满足手术治疗的要求,从而安全地接受手术。对患者进行严格的术前准备:备皮、备血、练习深呼吸和有效咳嗽、教会患者练习股四头肌等长收缩等。

2.2 术后护理

体位护理:患者术后回病房后均采取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐引起误吸。本组患者术后常规穿防旋鞋,两腿之间放一软枕,保持患肢的外展、中立位,防止髋关节的外旋和内收,并在患肢的膝关节下垫一软枕,保持患肢的髋关节、膝关节稍屈曲的功能位。术后翻身时间根据麻醉方式和术后麻醉恢复情况而定,一般术后6 h开始翻身,翻身角度为30°为宜,术后1～2 d后可以采取低半卧位,角度<90°。

生命体征的观察:因老年人各脏器的储备能力减弱,大部分合并有慢性疾病,手术应激能力差,本组患者术后均给予常规心电监护24 h,密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、血氧饱和度,并给予持续低流量2 L/min的氧气吸入24 h,使血氧饱和度维持在>94%,并注意观察患者的神志情况和麻醉苏醒的程度。

患肢局部观察:密切观察患肢伤口敷料渗血渗液情况,对有伤口引流管的要妥善固定,保证引流管引流通畅,并观察和记录引流液的量、颜色、性状。还要密切观察患肢的疼痛、末梢血液循环、感觉、运动等情况,如发现异常要及时给予处理。

2.3 术后并发症的预防

防止肺部并发症:老年患者在围手期内极易发生肺部感染,且发病快、病情重、病死率高,所以预防呼吸系统感染是高龄手术患者术后预后的关键[4-5],护士要加强对患者呼吸功能的评估,监测呼吸、体温、咳嗽、排痰和血氧饱和度,术后2 d可采取低半卧位,指导患者进行深呼吸和有效的咳嗽、排痰,对低效的咯痰者,每2～3 h进行翻身、拍背,刺激咯痰,必要时给予雾化吸入,稀释痰液,促进排痰。

防止深静脉血栓:本组高龄患者术后长时间卧床容易造成血流缓慢,同时有部分患者患有心脑血管疾病,本身血液粘稠度增加,血管粥样硬化,加上下肢骨折手术后疼痛、麻醉等反应,下肢活动明显受限,造成了下肢血流相对滞缓状态,极有可能发生深静脉血栓,危及生命。术后应适当的抬高患肢20°左右,以促进患肢的静脉回流。鼓励患者早期活动,术后麻醉消失后即指导患者进行踝关节的主动被伸、跖屈活动,并给于下肢肌肉按摩,术后1～2 d指导患者进行股四头肌、小腿肌肉的主动等长收缩,同时加强翻身和膝、髋关节的活动,逐渐由被动活动过渡到主动活动。本组患者有7例术后给于抗凝剂低分子肝素钙皮下注射,做好抗凝剂使用后的观察和护理。经精心护理,本组病例在住院期间无1例发生静脉血栓,有1例于出院后3个月发生深静脉血栓。

防止泌尿系统感染:老年患者由于泌尿系统特点,尿道粘膜的退行性改变,全身抵抗力的下降,细菌很容易侵犯造成泌尿系统感染。本组53例患者术后均给于保留导尿,在留置尿管期间鼓励患者尽可能多饮水,既达到稀释血液又达到冲洗膀胱的目的,定时开放尿管,训练膀胱的收缩和舒张功能,给予会阴护理2次/d,保持尿道口清洁,防止逆行感染。

防止压疮:老年人运动及神经活力较低,其机体控制力差,感觉功能衰退,保护性反射迟钝,老化的皮肤软组织新陈代谢率低,上述这些因素的存在加上骨折后长期卧床使得老年骨折后患者成为压疮发生的高危人群,据统计数字显示,>70岁患者压疮发生率为10%[6],术后压疮的预防成为术后基础护理的重点。首先要保证床铺的干燥、平整、无皱折,避免局部皮肤的长期受压,术后常规给予使用气垫床,建立翻身卡,每2 h翻身1次,避免骨隆突处长期受压,加强局部的按摩,促进血液循环,鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素的营养均衡膳食,提高机体的抵抗力。对术后使用防旋鞋固定的患者,要加强观察,定时脱卸,防止局部压迫时间过长引起压疮。

防止便秘:老年患者由于骨折后长期卧床,造成生活习惯的改变不习惯于床上排便,以及卧床后活动减少肠蠕动减慢,很容易造成便秘,术前应训练患者习惯于床上排便,养成定时排便的习惯,鼓励患者多饮水,多吃粗粮和富含纤维素饮食,必要时进行腹部按摩,沿结肠走向,自右下腹-右上腹-左上腹-左下腹依次按摩[7],对已形成便秘者应积极处理,及早使用开塞露,对使用开塞露无效者,可以根据医嘱给予大黄、番泻叶等缓泻剂,必要时用生理盐水和肥皂水灌肠,甚至用手掏出粪便。本组53例中有35例经早期积极干预顺利排便,有28例出现便秘现象,经积极处理后均得以缓解。

功能锻练:术后早期应用“丁”字鞋、皮牵引保持患肢轻度外展中立位,防止过度外旋,术后依据病情开始康复训练,以主动练习为主、被动练习为辅,早期行踝关节的屈伸旋转活动,然后进行膝关节的屈伸,最后进行髋关节的小范围屈伸,轻微旋转及内收外展动作,并嘱患者不可反复进行同一动作的长时间练习,防止发生新生骨质的应力性断裂[8-9]。术后4～6周方可进行负重练习,必须在家属及医护人员的辅助下进行站立、跨步等行走练习,防止负重练习。

出院指导:为了巩固治疗、防止意外,出院时应加强患者功能锻炼知识宣教,嘱患者3个月内不能做负重、盘腿、踢腿、下蹲等动作,避免坐小矮凳、侧卧、爬陡坡等,6个月内患肢避免内收和外旋,站立时保持患肢外展,定期回院复查。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是临床上常见的髋关节骨折类型之一[10-11],由于该类骨折多见于老年人,使其护理具有一定的特殊性。老年人多伴心肺等其他器官系统的内科疾病,在护理工作中要给予足够的重视,给于针对性护理,防止并发症的发生。通过对本组53例70岁以上股骨粗隆间骨折患者的围手术期护理,作者认为除严格按骨科护理常规操作以外,还要根据老年人的生理、心理特点,针对性地加强术前、术中、术后的护理,以及适时、恰当地进行功能锻炼,才能有效降低手术风险,减少术后并发症和病死率,提高手术成功率。

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