腹腔镜下回直肠侧侧吻合分流术治疗结肠慢传输型便秘的护理

胡永萍,荆文华,丁曙晴,丁义江

(南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠中心,江苏南京,210001)

结肠慢传输型便秘(STC)患者便次减少,排便间隔时间延长至数日乃至数十日,患者长期依赖各种刺激性泻药或灌肠,结肠传输试验提示结肠排空时间显著延长,部分患者合并胃和小肠传输减慢[1]。本院对结肠慢传输型便秘非手术治疗无效的患者采用腹腔镜下回直肠侧侧吻合术加分流术治疗,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集自2010年1月至5月本科采用腹腔镜下回直肠侧侧吻合加分流术治疗结肠慢传输型便秘患者24例,其中男5例,平均年龄(67.00±3.46)岁;女19例,平均年龄(51.67±14.42)岁。病程为(17.73±8.81)年,患者平均排便间隔5d以上,缺乏便意,伴腹胀、纳差,依赖泻剂或灌肠排便。

1.2 纳入标准

24例患者均符合2006年国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeⅢ中功能性便秘的诊断标准,且结肠传输试验口服标志物96 h后排出<4粒,钡灌肠检查结肠无扩张;2次结肠传输试验证实有全结肠或节段性结肠慢传输;钡灌肠证实结肠无力,并与传输延迟一致;胃和小肠传输功能正常;排除出口梗阻型便秘为主;排除全身或肠道器质性疾病、药物等导致的继发性便秘;无明显焦虑、抑郁及精神心理状态异常;经非手术治疗1年以上无效,患者强烈要求手术治疗。

1.3 手术方法

患者平卧位,取脐上缘切口长1 cm,建立人工气腹后,分别在左右下腹麦氏点处置入5 mm穿刺器建立辅助孔,从右侧腹部辅助孔置入长钳,镜下寻找回盲部近端,至距回盲部20 cm回肠部位作为拟吻合处,夹持住该处肠管。于下腹正中作一长约3 cm切口进腹,提出回肠部标记肠管,切开肠管1 cm,置入吻合器蘑菇头,荷包收紧后,放入腹腔,重新建立气腹。助手自肛管置入吻合器器身,至腹膜反折上2 cm吻合。

1.4 结果

首次排便时间:1例患者术后当日即排气排便,7例患者术后第1日排便,12例患者术后第2日首次排便,4例患者术后第3日排便。

术后并发症:1例患者术后有轻度腹胀,经中药调理症状缓解。3例有排便出血,经立止血肌肉注射治疗2 d后出血停止。其余病例未见不良反应。

术后住院天数:24例患者术后平均住院天数为(8.13±2.26)d。

术后随访:24例患者术后1个月平均排便4～5次/d,呈稀便或半成形软便;术后3个月平均排便2～3次/d,呈成形或半成形便。

2 护 理

2.1 术前护理

术前饮食指导、肠道准备:腹腔镜下回直肠侧侧吻合分流术术前6h禁食,2h禁饮[2]。

因慢传输型便秘患者结肠动力显著减弱,肠内容物在结肠内传输异常减慢,粪便干硬,故肠道准备于术前1d下午给予恒康正清2盒分2次口服,其作用机制是通过给药后溶液自身重力作用,刺激小肠蠕动,软化粪便以清洁肠道。根据排便情况,必要时予以清洁灌肠。

术前心理护理:腹腔镜治疗慢传输型便秘是近年来开展的一项新的微创方法,有很多患者及家属对这种手术方法缺乏了解和比较,存有各种顾虑,大多数患者对手术有恐惧感和紧张心理,加上手术费用相对传统手术略高一些,部分患者担心费用问题等。针对这些心理特点,对准备实施腹腔镜治疗慢传输的患者进行术前宣教相当重要。首先积极配合医生向患者介绍经腹腔镜治疗慢传输型便秘的优点、麻醉方式、手术步骤、治疗效果以及术后注意事项。还可通过术后治愈患者的现身说法,消除患者的思想顾虑,使患者能够积极配合医护人员进行手术治疗。

术前呼吸道准备:指导患者术前2周戒烟酒,练习胸式呼吸,进行爬楼梯、吹气球训练,以锻炼肺功能。告知有效咳嗽的重要性,教会患者有效咳嗽的方法。评估深呼吸、有效咳嗽的练习效果。以上有助于防止术后肺部感染,可大大降低肺部并发症的发生率[3]。

2.2 术后护理

一般护理 :因该手术采取的是全身麻醉,故按全麻术后的护理常规护理,详细了解术中情况,呼唤患者姓名,观察其清醒程度。全麻术后6 h内应用心电监护仪每1 h测血压、脉搏、呼吸各1次,每4 h测量体温1次。术后常规给予吸氧,氧流量为2～3 L/min。6 h内去枕平卧,头偏向一侧,暂禁饮食。患者清醒后若生命体征平稳,6 h后可改半卧位,并指导患者适当进行床上翻身活动,术后24 h协助下床活动。患者术后长期卧床休息,会使肌肉强度降低,损害肺功能及组织氧化能力,加重静脉淤血及血栓形成。应用快速康复外科理念,指导术后早期活动。

导管护理:留置尿管术后24 h即拔除,如放置时间过长或常规放置,除给患者带来心理负担、行动不便外,还可能造成尿路感染等并发症[4]。

饮食指导:术后24 h即给予少量流质饮食,早期经肠进食,这不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能.循序渐进过渡到半流质、软食、普食,进食后观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适。早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢[2]。

排便的观察与护理:告知患者术后首次排便可能会排出陈旧性积血,不要恐慌。及时通知护士观察排便的性状、量和出血情况,如有暗红色血块量多及时告知医生,并配合处理。术后会出现大便不成型,便次增多现象,应做好肛周护理,遵医嘱给易蒙停干预,以防电解质紊乱。告知肠管会有适应过程,症状会逐渐改善,消除患者焦虑恐惧心理。

腹痛、腹胀的观察与护理:严密观察患者腹痛、腹胀情况,从无-轻微-明显-难忍由0～3分对患者腹痛、腹胀的程度进行评分。观察患者首次排气的时间,肠鸣音的强弱等。

腹部切口的观察:观察患者腹部切口的情况,有无红、肿、渗液和疼痛。疼痛按视觉模拟法0～10分进行评分。观察穿刺孔有无渗血及皮下气肿。

并发症的观察及护理:①出血的观察。严密监测生命体征变化,观察伤口有无出血,排便有无出血,腹腔镜手术可能残端出血或穿刺损伤血管引起腹腔出血致腹膜刺激征,因此应密切观察患者有无腹痛并及时、准确、客观地进行评估记录。对疑有出血的患者,监测其血红蛋白计数、红细胞压积,如该数值下降、血压下降、脉搏加快、面色苍白、出冷汗,应考虑有内出血的可能,及时汇报并协助处理。②高碳酸血症的观察。由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成,术中可能因大量吸收CO2,腹膜后、胃肠道、浆膜下血管扩张,CO2弥散入血产生高碳酸血症、酸中毒和气体栓塞,因此术后给予患者低流量吸氧2～3 L/min,监测血氧饱和度,严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状,如伴有CO2分压升高,应考虑有高碳酸血症的可能[5],及时通知医师并协助处理。③皮下气肿的护理。皮下气肿与气腹针穿刺未进入腹腔、腔内压力过高、手术时间过长、反复抽查等有关[6]。术后无特殊处理,应嘱患者多翻身,早期下床活动,适当延长住院时间,气肿自动吸收。④肺部感染。由于腹腔镜下回直肠侧侧吻合回流术是在气管麻醉下进行,手术时间较长,术后患者因怕痛而不敢咳嗽,易合并肺部感染。因此,在护理操作中应注意严格执行无菌技术,向患者讲述有效咳嗽的重要性,鼓励并协助患者咳嗽、翻身、拍背。⑤深静脉血栓。术后应用气压治疗,并嘱患者早期下床活动,以预防深静脉血栓的形成。

2.3 出院指导

指导患者填写排便日记:指导患者填写排便日记,排便日记的内容包括患者排便的次数、时间、便质、便量、便意、费力程度,是否有排便不尽感,等待的时间,是否使用开塞露,有无腹痛腹胀、排尿、睡眠情况等,记录患者对疗效的评分(用模拟视觉评分法0～10分),目的是便于指导患者生活,了解远期疗效,以进一步证实该手术产生的临床效果及阐明其机制。

出院随访:开始时3个月复查1次,然后半年复查1次,稳定后改为1～2年复查1次。如出现便血、粘液样便、大便变细或严重腹泻、腹胀、呕吐及时就诊。

后续治疗方案:如患者伴随出口梗阻型便秘,告知患者进一步的治疗方案,指导患者进行家庭凯格尔模版训练以协调盆底肌运动,训练盆底肌力量[5]。

3 讨 论

结肠慢性传输型便秘患者症状持续,严重影响生活,患者异常痛苦,应用腹腔镜下回直肠侧侧吻合分流术的治疗目的是缓解症状,提高生活质量,减少手术并发症。本院应用快速康复理念[7-8],缩短禁饮时间以减少低血糖等不良反应的发生,减轻术后呕吐,增加患者舒适度。术前禁食禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容。长时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响,如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等。手术是一种创伤,这种创伤协同上述不利影响,导致机体消耗进一步增加,造成热量、蛋白质、维生素摄入不足,影响组织修复和伤口愈合,削弱了抗感染的能力。应用快速康复的理念,缩短禁饮时间,减少了低血糖等不良反应的发生,减轻了术后呕吐,增加了患者的舒适度。有研究证明,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院时间,且不增加吻合口瘘的发生率[3]。

[1]孟荣贵,郝立强,傅传刚,等.结肠慢传输型便秘的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(12):719.

[2]朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264.

[3]Levis S J,Egger M,Sylvester C,et al.Early enteral feeding venusnil by mouth after gastroin-testinal surgery:systemic review and meta analysis of controlled trails[J].BMJ,2001,323(7316):1730.

[4]金巍红.康正清行肠道准备的效果研究[J].家庭护士,2008,1(1):6.

[5]雷 英,刘宝华,张连阳,等.腹腔镜全结肠切除术治疗慢传输性便秘的围手术期护理[J].第三军医大学学报,2004,26(12):1070.

[6]丁曙晴,丁义江,舒 林,等.慢性便秘诊治平台的建立及管理[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(2):36.

[7]Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

[8]Kehlet H,Wilmore Dw.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630.