高龄股骨粗隆间骨折围手术期护理

孙琳琳

(江苏省连云港市第一人民医院骨科,江苏连云港,222002)

随着人们寿命的延长,高龄股骨粗隆间骨折发病率增高,手术已成为治疗这类骨折的常用方法。但是患者由于骨质疏松,容易发生内固定失效,同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等老年性疾病,手术的风险大。目前关于这类骨折的手术操作已有较多报道,但对此类患者围手术期的护理,还缺乏系统、完整的研究。本科对2002年3月～2009年5月手术治疗的高龄患者65例进行分析,总结围手术期的护理经验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

围手术期是围绕手术的全过程[1]。高龄老年人泛指年龄在75岁以上的老人[2],其特点是生活自理能力差或不能自理;体弱多病,体质较差,抵御疾病的能力差;高龄患者均有不同程度的骨质疏松,合并有一种或多种高血压、冠心病、糖尿病等老年性疾病。本组65例,男41例,女24例,年龄75～96岁(平均 83.3岁);Boyd-Griffin分型:Ⅰ型 12例、Ⅱ型 17例、Ⅲ型20例、Ⅳ型16例;合并疾病:高血压 47例、冠心病65例、心律失常29例,慢阻肺14例,糖尿病34例,脑血管病15例,贫血 57例,低蛋白血症 61例,其中合并1种内科疾病8例,2种以上57例。

1.2 手术治疗

手术治疗以固定稳、创伤小、时间短、能满足早期功能锻炼为原则。在全麻或硬膜外麻醉下,在骨科牵引床牵引下手术。手术方式为重建钉固定、r钉固定、动力髋部钉(DHS)固定、空心钉固定、外固定架固定、人工股骨头置换、全髋置换手术。

2 结 果

手术后第10天因多脏器功能衰竭死亡1例,术后第5天并发脑血栓形成1例,围手术期内发生肺栓塞1例,肺部感染1例,压疮1例。

3 围手术期护理

3.1 手术前护理

一般护理:①患者入院后即平卧气垫床,行患肢皮牵引,牵引重量为4～5 kg。制动可以缓解疼痛,防止患肢失去支撑装置后短缩。②询问患者的既往病史,是否患有高血压、冠心病、糖尿病等老年性疾病及治疗情况。③做各种必要的化验检查,尤其要检查患者是否患贫血及低白蛋白血症,检查血糖、肝肾功能、血电解质是否正常;查床边胸片、心电图、心脏彩超评估患者心肺功能,必要时查下肢血管彩超评估下肢血管病损情况。④对合并有高血压、糖尿病、冠心病及慢性支气管炎患者,请相关科室会诊,通过有效的降压、降糖、积极改善心肺功能等治疗,使血压稳定在150/90 mmHg以下,血糖降至6.8 mmol/L以下。⑤请麻醉科会诊综合评估患者心肺等重要器官的功能及全身营养状况能否耐受手术的打击。⑥对术前有贫血、低蛋白的患者,及时输血及补充人血白蛋白。⑦术前30 min常规使用抗生素。

患者及患者家属的心理支持:①引导患者正确地认识疾病,树立战胜疾病的信心,争取得到患者及家属对治疗的信任。②评估患者术前的精神及心理状况,清楚患者及家属对手术治疗的心理预期,评估患者及家属对手术可能出现严重并发症及后遗症的承受能力。

指导患者适应长期卧床的训练:①鼓励患者做深呼吸2次/d,10 min/次,以改善肺通气;鼓励患者咳嗽等呼吸功能锻炼,翻身拍背,减少肺部感染的几率。②指导患者在皮牵引状态下进行患肢功能锻炼以防止肌肉萎缩和防止深静脉血栓形成。③指导患者适应卧床排尿、排便。

3.2 手术后护理

手术后一般处理:①患肢外展15°,穿防旋鞋固定,并行患肢皮牵引2周防止股骨头内固定切割致内固定失效,重量4～5 kg。②手术后次日复查血常规、血电解质及肝肾功能,发现异常情况,及时处理。③继续对患者及家属进行心理护理。失眠及焦虑者,常规镇静治疗。疼痛明显者,进行必要的镇痛。④原有疾病继续治疗。⑤术后次日嘱患者逐渐坚持半卧位、坐位,坚持呼吸功能锻炼,减少肺部感染的几率。⑥鼓励患者进行主动患肢功能锻炼以利于消肿及防止深静脉血栓形成;1周后用患肢关节功能锻炼器进行功能锻炼,2次/d、30 min/次,根据患者耐受程度调整活度幅度;髋关节置换患者1周后开始扶床站立,患肢保护性负重练习。⑦预防及积极治疗便秘:嘱患者适当进食水果,饮蜂蜜水软化大便;对多日不排便者,嘱每晚用温开水泡番泄叶服用;必要时进行灌肠。⑧泌尿系感染的防治:保留尿管者,每日进行膀胱冲洗;进行尿管夹闭,待患者明显有尿意时再予以排尿(平均4～5 h排放1次),待患者能自主排尿时尽早拔出尿管。⑨压疮的防治:术前、术后均用气垫床;交替垫起半侧臀部,防止骶尾部受压。

肺栓塞的防治:手术后进行持续低流量吸氧,监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度,生命体征平稳患者监护48 h,重症患者送ICU病房监护;进行必要的血气检查,出现心率和呼吸快,血氧饱和度低时请医生及时查看并处理。鼓励患者做深呼吸2次/d,10 min/次,以改善肺通气;术后次日,鼓励并帮助患者床侧抬高或坐起,鼓励患者坐起进食,防止发生坠积性肺炎,鼓励患者咳嗽、排痰。

下肢深静脉血栓的防治[3]:①麻醉恢复后即指导患者在皮牵引状态下行股四头肌等长收缩,主动活动踝关节进行小腿肌肉锻炼。功能锻炼应循序渐进,主动为主,被动为辅。②全髋置换组,遵医嘱术后次日起皮下注射低分子肝素钠4 000 IU,1次/d,坚持术后1周改口服肠溶阿斯匹林、地奥斯明片抗血栓形成的药物至出院;内固定组术后次日口服肠溶阿斯匹林、地奥斯明片抗血栓形成的药物至出院。③高龄患者术后,不主张用止血药物。

预防内固定物切出:①切出原因有股骨头颈内骨质疏松;手术过程中反复穿钉致股骨头颈内空壳形成,内固定物失去把持力。②针对原因进行相应的处理,根据《骨质疏松骨折诊疗指南》[4]予口服葡萄糖酸钙片1.0 g/d,鲑鱼降钙素鼻喷剂200 IU/d;行防旋鞋固定,下肢皮牵引对抗肌肉拉力。

4 讨 论

对高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗及围手术期护理十分必要。由于长期卧床及牵引治疗,并发症较多,如感染、压疮、深静脉血栓形成等,还可以引起关节僵硬、髋内翻等后遗症。手术治疗已成为股骨粗隆间骨折的首选方法[5-7]。高龄患者卧床时间越长,并发症越多,死亡率越高,所以多数学者提倡尽早手术[8-9]。基于此,如果患者心、脑血管疾患能够耐受麻醉及手术打击,无明显手术禁忌证,均应考虑尽早手术治疗。罗先正等[10]认为股骨粗隆间骨折行非手术治疗比手术治疗死亡率高4～5倍。Grason[11]分析这类骨折较高死亡率的原因是骨折后失血量大、治疗手术相对较大,高龄患者不能耐受创伤及手术治疗的打击;创伤及手术治疗诱发患者原有合并症加重,或者诱发高血压、冠心病、脑血管意外等老年性疾病的发生。因此高龄患者的围手术期的治疗及护理至关重要。

[1]江美瑛.老年人股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定术后的护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(7):32.

[2]蓝 玲.股骨粗隆间骨折93例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(5):536.

[3]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476.

[4]中华医学会骨科学分会.骨质疏松骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志,2008,28(10):875.

[5]王友华,刘 王番.维生素E、FDP预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005,6:512.

[6]许时良.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].新乡医学院学报,2008,25(6):628.

[7]曾建学,尚希福,覃小华.股骨近端解剖钢板治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国临床保健杂志,2010,13(3):302.

[8]荣国威,王承武.骨折[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:908.

[9]苏福锦.高龄老年人股骨粗隆间骨折的手术治疗[J].中国临床保健杂志,2010,13(5):480.

[10]罗先正,邱贵兴.人工髋关节学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:289.

[11]Grason K I,Aharonoff G B,Egol K A,et al.The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2002,16:39.