DeBakey I型主动脉夹层无深低温停循环杂交手术的护理

贲艳红,李晓燕

(南京军区南京总医院心胸外科,江苏南京,210002)

主动脉夹层系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉中层形成夹层血肿,并沿主动脉环状和/或纵轴方向发展的一种心血管系统的灾难性疾病[1]。内膜破口位于升主动脉,并扩张累及腹主动脉的主动脉夹层称为DeBakey I型主动脉夹层[2]。

近年来,采用分叉人造血管和术中支架系统进行升主动脉置换、主动脉弓重建加降主动脉覆膜支架植入,是治疗Debakey I型主动脉夹层最主要的外科方法,但这类手术必须在深低温停循环下完成,术后并发症多,患者恢复慢。本科对12例Debakey I型主动脉夹层患者在常规体外循环下完成升主动脉置换和弓部血管旁路手术,再于数字减影血管造影(DSA)下行腔内隔绝治疗,这种由外科手术与血管介入相结合的杂交手术[3]治疗效果良好,避免了深低温停循环可能的并发症,现将此类杂交手术的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月～2009年8月,本科对 12例DeBakeyI主动脉夹层患者施行无深低温停循环的杂交手术,男9例,女 3例,年龄 38～75岁,平均(59±13)岁,发病时间3 h～3 d。所有患者均合并高血压病史,发病时均表现为胸部疼痛、呼吸困难,其中2例合并肾功能不全。所有患者术前均经64排螺旋CT检查,明确主动脉走行、夹层破口位置、累及范围,并行心脏超声检查明确主动脉瓣有无关闭不全。12例患者破口均位于升主动脉,其中5例夹层累及左右冠状动脉开口,且合并主动脉瓣中度或者重度关闭不全。

1.2 手术方法

常规建立体外循环,右股动脉、右锁骨下动脉插管灌注,在全麻下行升主动脉置换(Bentall或Wheat手术),再行升主动脉—主动脉弓部分支血管旁路(如升主动脉-无名动脉、升主动脉-左颈总动脉人造血管旁路;升主动脉-无名动脉-左颈总动脉序贯人造血管旁路;升主动脉-无名动脉/左颈总动脉”Y”形人造血管旁路术;四分叉人造血管)手术,再于DSA下经原股动脉切口行腔内隔绝手术,测量、定位后植入合适型号的覆膜支架,将锚定区置于人造血管远端,封闭原弓部血管开口,完成主动脉弓重建,置入覆膜支架一般用时20～30 min。其中对合并主动脉瓣关闭不全者施行Bentall手术共5例,余者施行Wheat手术共7例,使用序贯法4例,Y型分叉血管6例,四分叉人造血管2例,所有患者均使用1枚覆膜支架,均植入降主动脉内。体外循环时间45～75 min,平均57 min;主动脉阻断时间32～53 min,平均43 min。

1.3 结果

所有患者均痊愈出院,术后平均住院时间为14 d。术后 1、3、6个月于门诊复查,患者各脏器功能正常。3个月胸部CT血管成像显示时12例夹层假腔内血栓机化,真腔内径扩大,旁路血管通畅,无狭窄或闭塞。

2 护 理

2.1 术前护理

基础护理:患者一旦确诊即刻收住ICU,常规给予低流量氧气吸入,持续心电监护,严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化,准确记录24h尿量,发生异常,及时汇报医生。嘱患者绝对卧床休息,床上大小便,避免突然改变体位及导致腹压突然增加的活动,如剧烈咳嗽、用力排便等。饮食应给予低盐低脂易消化的,多吃水果和蔬菜,少量多餐,预防便秘,必要时应用缓泻剂。同时做好口腔护理及皮肤护理,防止并发症的发生。

血压的控制与护理:主动脉夹层分离破裂的主要原因是血压升高,因此有效的血压控制能够预防夹层的破裂[4]。临床上首选药物为硝普钠,遵医嘱50 mg硝普钠用5%葡萄糖稀释成50 mL,用微量泵泵入,开始剂量为0.2～0.3 μ g/(kg·min),根据血压调整剂量,调节幅度不宜过大,以0.1 mL/h为单位进行调节,一旦血压控制在(110～120)/(60～70)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的理想范围之内,即可维持此剂量。使用硝普钠时应现配现用,6～8 h后及时更换,并做好避光措施。老年人及肝肾功能障碍者硝普钠代谢过程缓慢,长期应用可发生氰化物中毒的危险,若出现困倦、出汗、恶心、呕吐、肌肉抽搐等症状,应及时通知医生。本组2例肾功能不全患者,均未发生氰化物中毒症状。同时,患者在入院后均用艾司洛尔将心率控制在70～80次/min。本组无1例发生夹层破裂。

疼痛的观察与护理:疼痛是本病的重要表现,它的变化直接反映着病情的变化[5]。疼痛的部位可反映病变的部位、范围程度及扩张情况。本组患者疼痛多为突发前胸、后背痛或/和腹部剧痛,呈撕裂样、刀割样疼痛,且呈持续性,伴有濒死感。向近端剥离的夹层疼痛集中于胸背部,而向远端剥离的常集中在背部、肩胛间区,疼痛可从前胸转移到颈部、肩胛间区,终止于腰部及腹部。护士应严密观察记录疼痛的部位、性质、时间、程度,若疼痛加剧则提示血肿有破裂的趋势,应及时通知医生,必要时做好急诊手术的准备;若疼痛缓解则提示夹层停止扩展[6]。因此,缓解疼痛迅速是病情缓解的一个重要标志。遵医嘱给予静脉持续微量吗啡镇痛(0.03 mg/kg)[7],必要时可给予杜冷丁100 mg和异丙嗪50 mg联合肌注。应用吗啡镇痛时,应注意观察患者呼吸、意识、瞳孔的变化。本组患者中有1例出现嗜睡,呼吸9次/min,瞳孔缩小,经调整泵速后恢复。

心理支持与健康宣教:建立良好的心理支持,要多与患者沟通,引导患者说出心理的感受,给予积极的心理疏导和暗示,减轻患者的心理压力。手术费用高,要做好与家属的沟通,取得配合理解,提高患者的依从性,使其主动接受手术治疗[8-9]。由于患者是初次发病,适当地介绍发病机制、病因、手术目的、方法及手术的优点,并介绍成功病例,增加患者的信心,减轻恐惧感。术前询问药物过敏史,行碘过敏实验,手术区备皮,并提前介绍术后在ICU的注意事项,让患者做好心理准备。

术前人员准备:该手术为跨科室的手术,涉及心脏外科医生、麻醉师、影像科技术人员、手术室护士、影像科护士等,需要工作人员相互沟通。护士要充分了解手术时间和方式,做好人员协调和手术配合工作。

2.2 术中护理

术前访视:术前1 d器械护士到病房探视患者,介绍手术室的环境,到手术室后需要注意的事项。认真倾听患者的疑问并解决患者的疑问,缓解患者的紧张情绪。

术中的观察及护理:协助麻醉师、灌注师的工作,观察生命体征的变化,如有变化及时通知医生。术中输血、输液、各种监测、抽血等管道多达5种以上,加上气管插管、鼻咽温、肛温、尿管等多种管道,因此要做好这些管道的护理,各管道贴好标识。术中应严格无菌操作,防止感染。当手术室的手术即将结束时,通知影像科做好手术准备。

安全转运护理:由于支架系统需在影像科进行,患者又刚刚做好血管的置换,各项指标尚不稳定,因此安全转运尤为重要。①记录转运前生命体征,并随时观察各参数变化。②便携式监护仪、输液泵的蓄电池需预先充满电,简易呼吸器充满氧气,确保患者在转运途中的安全。③理好各种管道,确保管道的畅通和连接处紧密结合。④医护人员陪同前往,备好急救物品,以便在病情变化时迅速组织抢救。开放绿色通道,确保在最短的时间到达影像科。

2.3 术后护理

心胸外科常规护理:患者回ICU后持续心电监护,监测心率、血压、脉搏、中心静脉压、血氧饱和度。接呼吸机辅助呼吸,及时吸痰,做好气道护理[10-11]。

术后并发症的观察及护理:①严密观察出血情况。尽管术中严密止血,出血仍是主动脉外科手术最严重、最主要的并发症[12],应准确记录心包、纵膈引流的量和颜色,定时挤压胸管,保持引流通畅,如引流量>100 mL/h则考虑出血,需及时通知医生,必要时紧急开胸止血。②严密观察尿量预防肾损害。全麻术前禁食、禁水和术中失血,均可使血容量不足,尿量减少。另外术中使用造影剂可致肾功能损害,术后应适当补液,加速造影剂的排泄,预防肾损害。发现有血红蛋白尿时,应适当碱化尿液,避免管型尿生成,保持水、电解质及酸碱平衡,控制氮质血症,抗感染,大剂量冲击疗法,必要时进行透析疗法[13]。本组2例术后早期肉眼血尿,经对症处理后好转。③观察下肢活动情况,注意股动脉及足背动脉搏动情况以及肢体的温度和颜色,观察患者有无肢体肿胀、麻木和疼痛等下肢动脉受损情况。④观察患者有无腹痛腹胀等情况,谨防夹层动脉瘤复发和继发性内漏并发症发生。

出院指导与健康教育:指导患者出院后以休息为主,活动要循序渐进,劳逸结合。保持心情愉悦,避免剧烈运动。加强营养,宜摄入低盐、高蛋白、粗纤维等饮食,多吃新鲜水果,戒烟酒,保持大便通畅。教会患者自测心率、血压,坚持按医嘱服药,不可擅自调整或停药。术后定期复查,一般术后1、3、6、12个月各复查1次,并终身随访。

[1]冯增斌,张潮满.腔内隔绝术治疗DebakeyⅢ型胸主动脉夹层动脉瘤[J].中国医师进修杂志,2006,5(29):54.

[2]骆志玲,张云江.血管腔内隔绝术治疗 DebakeyⅢ型动脉瘤疗效分析[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(5):342.

[3]张明芳,熊吉信.血管外科“杂交”手术的进展[J].中国普通外科杂志,2009,18(6):629.

[4]赵旭毅,丁霞云.急性主动脉夹层患者的术前护理[J].山西职工医学院学报,2009,2(19):68.

[5]刘英玲.主动脉夹层动脉瘤支架植入术围手术期的护理进展[J].护理研究,2008,2(22):481.

[6]刘美玲,宇 毅.主动脉夹层动脉瘤患者48例内科护理体会[J].齐鲁医学杂志,2010,25(3):269.

[7]胡小南,景 华.腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤[J].医学研究生学报,2004,17(5):436.

[8]笪玉荣,赵 媛.主动脉夹层患者的心理社会因素分析[J].海南医学院学报,2010,16(1):62.

[9]刘淑慧,韩 荟.主动脉夹层瘤的急救护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(4):28.

[10]居雪婷,王慧娟,杭太香,等.50例主动脉夹层动脉瘤的护理体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(20):25.

[11]王华,夏 梅.主动脉夹层腔内隔绝术围术期护理[J].局解手术学杂志,2010,19(6):532.

[12]孟 薇,邓海波.6例主动脉夹层患者术后并发症观察和护理[J].护理研究,2008,7(22):1834.

[13]Orihashi K,Sueda T,Okada K,et al.Detection and monitoring of complications associated with femoral or axillary artetial cannulation for surgical repair of aortic dissection[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2006,20(1):20.