高血压脑出血患者常见并发症的预见性护理

2011-04-12田玉凤

实用临床医药杂志 2011年10期

田玉凤,俞萍

(江苏省扬州市第一人民医院神经外科,江苏扬州,225001)

高血压脑出血是一种常见的神经外科急症,其发病突然、病情变化迅速、并发症多、致残率及致死率均较高,常见的术后并发症有术后再出血、脑水肿、颅内感染、肺内感染、消化道出血、中枢性高热、水电解质及酸碱平衡失调、高糖血症、深静脉血栓及压疮等[1],积极有效地预见术后并发症并提前干预可以有效降低患者的致残率及病死率。

1 临床资料

2006年1月～2009年12月本科共收治高血压脑出血患者 46例,男 26例,女20例,年龄51～83岁,平均66岁;头颅CT示其中基底节区出血28例(其中破入脑室10例),小脑出血13例,脑疝形成者5例;33例患者行手术治疗;出现并发症18例,其中再次出血 3例,肺内感染8例,上消化道出血4例,中枢性高热3例,水电解质及酸碱平衡失调10例,高糖血症6例,下肢深静脉血栓2例,压疮1例,出现2种以上并发症5例。

2 常见并发症预见性护理

2.1 术后再出血、脑水肿

常见原因:术后血压过高或患者躁动;术中止血不彻底,术后再次形成血肿;穿刺引流时,引流速度过快,颅内压下降过快等;术前脑疝时间长,脑缺氧严重;血肿清除,基底节区仍缺血、缺氧。

预见性护理措施:①严密观察病情变化,严格执行输液计划,控制输液速度(甘露醇除外)不能过快。②抬高头部15°～30°,避免颈部扭曲,以利静脉回流通畅;保持吸氧导管及引流管通畅,严密观察并记录引流液的量及性质,如发现引流管内有新鲜血液或血凝块,提示有再出血可能。另外,控制引流的速度和引流量,脑室外引流管应抬高15 cm,避免引流过度致颅压过低[2]。本组有1例患者注入尿激酶后脱管造成高颅压,虽经积极抢救,仍未挽救患者生命。③严密观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征。④控制血压,防止波动过大,血压高者采取降压措施,一般维持在原血压的2/3,保持患者安静,必要时根据医嘱予镇静。⑤注意患者有无头痛、恶心,呕吐等症状,如发现患者术后意识好转后又突然恶化或术后意识恢复不理想,清醒患者头痛加重,出现恶心、呕吐,提示有再出血或脑水肿加重的可能,应及时通知医生。

2.2 感染

常见原因:无菌操作不严格;长期留置引流管、尿管、胃管中心静脉置管等,引流管护理不当;昏迷、咳嗽及吞咽反射减弱或消失,不能及时将呼吸道分泌物清除;脑出血患者以老年人居多,机体抵抗力低,不少患者伴有肺部疾患史,极易发生肺部感染;长期大剂量广谱抗生素应用引起菌群失调。

预见性护理措施:①术前严格执行各项术前准备,备皮时间尽量接近手术时间。②严格无菌操作,妥善固定引流管,保持引流通畅,避免引流液体逆流[3]。③保持伤口敷料干燥,发现引流液色和量异常、手术切口处漏液等疑似感染者应及时通知医生进行处理。④保持呼吸道通畅,鼓励清醒患者咳嗽排痰,定时翻身叩背。必要时给予雾化吸入以利于痰液的稀释与排出。对使用机械辅助呼吸或气管切开的患者加强呼吸道湿化,给予0.45%生理盐水气管内持续泵人,并适时吸痰[4]。气管切开后内套管每4～8 h清洗消毒1次,保持室内适当的温度、湿度,紫外线消毒病室2～3次/d。⑤严密观察患者的体温变化,如术后体温持续不退或体温下降后又逐渐回升、痰液增多,尤其伴有心率、呼吸增快,应考虑肺部感染的可能。对已感染者做痰培养加药敏试验,选择敏感抗生素治疗。⑥留置导尿管一般不超过2周,并定时夹管,训练膀胱定时排尿功能。⑦长期留置尿管者予会阴护理,必要时给予膀胱冲洗,每周更换抗返流引流袋。病情许可时,鼓励患者多饮水1 500 mL/d左右[5],以自然冲洗膀胱。⑧给患者补充营养,提高机体抵抗力。

2.3 消化道出血

常见原因:应激性溃疡;急性胃黏膜病变。

预见性护理措施:①昏迷患者尽早留置胃管,如病情稳定,第3天可进食,初期以米汤等碳水化合物为主,适应后改牛奶、豆浆饮食,同时补充维生素A、K以保护胃黏膜。②给予胃肠内营养以增加热量和蛋白质的摄入,减少体液丢失,纠正负氮平衡,防止应激性溃疡。膳食应以从低浓度、小剂量、低流量逐日增加且患者耐受为原则。③严密观察病情,注意有无活动性出血倾向。每次鼻饲前常规抽取胃液,胃内残留量大于150 mL则暂停鼻饲[6],观察胃内容物性质及颜色,并注意大便颜色,发现异常及时送检。如已确诊为消化道出血,应密切观察血压及心率的变化,患者取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,同时给患者禁食、胃肠减压,并迅速建立静脉通路,及时使用止血药等。

2.4 中枢性高热

常见原因:丘脑下部的体温调节中枢受损,脑水肿间接影响体温调节中枢,合并颅内感染。

预见性护理措施:①患者身上盖以薄床单代替棉被,衣物潮湿及时更换,头部置冰袋、冰帽或使用颅脑降温治疗仪,根据医嘱温水擦浴或使用降温毯降温等。体温过高可使用冬眠疗法。②在使用药物降温时,密切观察病情变化。

2.5 应激性高血糖

常见原因:主要因为术后应激反应致血糖升高,高血糖不仅损伤血管内皮,还可引起非酮症高渗性糖尿病昏迷,同时加重高血压脑出血的昏迷程度。

预见性护理措施:①重视血糖的监测,当血糖>10 mmol/L时,应及时治疗,输平衡液、生理盐水,输葡萄糖液时应加入小剂量胰岛素。②持续监测血糖指标,控制血糖在(7.8±0.5)mmoL以下,防止发生低血糖反应[7],同时注意防止电解质紊乱。

2.6 深静脉血栓

常见原因:患者肢体偏瘫,长期卧床,导致肢体血运减弱;长期深静脉置管留置;在偏瘫侧肌体进行深静脉输液。

预见性护理措施:①尽量避免下肢深静脉穿刺,尤其避免在偏瘫侧肢体。②深静脉留置者更换敷贴1～2次/周,有污染时及时更换,并注意观察局部有无红肿、有无回血及肢端血运情况,发现异常及时拔除,必要时作导管培养。③肢体偏瘫者在生命体征稳定后,定时予肢体功能锻炼。股静脉置管时要经常活动双下肢,3～4次/d,15～30 min/次[8],有条件者行气压治疗1～2次/d。

2.7 压疮

常见原因:患者卧床过久、长时间不变更体位、肢体瘫痪,皮肤抵抗力低下,大小便失禁或伴有糖尿病,头部冰帽的使用、气管插管等均可使皮肤粘膜受损。本组患者发生一、二期压疮2例次,会阴部湿疹2例次。

预见性护理措施:①定时帮助患者翻身叩背,观察局部受压情况,每天温水擦浴,会阴护理2～3次,对大小便失禁者及时予擦洗干净,保持床单位清洁干燥。②加强床头交接班制度,对肢体瘫痪的患者采用“良肢位”摆放,每日行肢体功能锻炼,促进肢体的血液循环。③头部使用冰帽者及时更换毛巾并保护好双耳,局部使用支具者垫好保护垫。④使用气垫床或气圈等减压用具,必要时使用减压贴保护骨骼隆突处。