胎母输血综合征3例临床分析

贾玉芳

(江苏省昆山市中医医院产科,江苏昆山,215300)

胎母输血综合征(FMH)指因某种原因胎儿血液通过胎盘时发生出血,其血液通过绒毛间隙进入母体血循环,引起胎儿贫血或母体溶血性反应的一组征候群,极为少见[1]。严重时可导致胎儿宫内死亡、新生儿贫血、休克、死亡,围产儿病死率达33%～50%。FMH起病隐匿,缺乏特异性的先驱症状和诊断标准,从而导致早期宫内诊断较困难。现将本院2009年9月～2010年9月诊治的3例胎母输血综合征病例报道如下。

1 病例资料

病例1,27岁,住院号:221155。停经39周+5,无应激试验(NST)无反应,于 2009年11月16日入院。患者孕期正规产前检查,核对预产期无误。生育史0-0-1-0。B超头位,BPD:93 mm,AD:98 mm,FL:73 mm,羊水 37/45/35/15 mm,胎盘前壁厚度30 mm,分级3级,脐带绕颈1周。辅助检查:血红蛋白101 g/L,血型AB型,RH阳性。诊断:G2P0孕39周+5 LOA待产,因NST无反应予人工破膜术,羊水清,胎心150次/min,复查NST:胎心率基线 140次/min,无变异,振幅10次/min,未见明显胎动,可见减速 1次,最低减至105次/min,持续约30秒,正弦波,考虑胎儿窘迫,立即行剖宫产术娩出1男婴,评分8～9分,重 3 600 g,新生儿无窒息,但全身皮肤苍白水肿,胎盘、脐带检查未见异常。转新生儿科,全身水肿,随后出现休克、代谢性酸中毒、心衰等床边胸片检查示两肺纹理增多,心影增大,肝影增大;查血常规:N 0.129,Hb 51 g/L,B型RH阳性,plt 280×109/L,予气管插管、持续心脏按压、持续面罩加压给氧,同时予强心、扩容等治疗无效,于出生后2 h新生儿死亡。尸体解剖结果:胎母输血综合征。产后2周查产妇甲胎蛋白 26.8 μ g/L。

病例2,28岁,住院号:244053。因“停经38周,臀位,门诊NST无反应半天”于2010年9月4日入院。生育史 0-0-5-0,人工流产 1次,自然流产4次。B超单胎妊娠,胎儿存活,臀位,双顶径93 mm,腹径93 mm,股骨长70 mm,羊水26/12/31/17 mm,胎盘右前壁,厚 39 mm,3级,S/D 2.0。入院后复查NST见1次胎心减速,最低减至90次/min,持续约1 min恢复,考虑臀位、胎儿窘迫,立即行子宫下段剖宫产术;术中娩1女婴,Apgar评分5～7分,羊水Ⅱ度,无明显水肿。新生儿皮肤苍白程度与窒息程度不符合,胎盘、脐带检查未见异常。转新生儿科,急查血常规为WBC 31.850×109/L,PLT 324×109/L,RBC 1.91×1012/L,Hb 68 g/L,新生儿网织红细胞0.062,血型B型、RH阳性。考虑胎母输血综合征,立即扩容并输血50 mL,经多次输血治疗痊愈,产妇产后查 :甲胎蛋白 1 548.00 μ g/L,产后 5天复查为 536.50 μ g/L。

病例3,26岁,住院号:218154,停经40周+1,不规则下腹痛2009年10月7日入院。生育史0-0-0-0。血常规:Hb130 g/L,B型血,Rh阳性。NST及CST无异常。产程进展顺利,宫口开全,娩1男婴,Apgar评分 5～7分,新生儿苍白与窒息不符,初步复苏后转新生儿科治疗,Bp 78/61 mmHg,P184次/min,新生儿全身皮肤苍白,心率约110次/min。急查血常规:Hb 107 g/L,血型B型,Rh阳性,HCT 36%,WBC 16.0×109/L,直接抗人球蛋白实验阴性,立即予生理盐水90 mL/h扩容、维生素k1、止血敏防止出血、输血等治疗,予输浓缩红细胞30 mL,复查血色素好转,此后又输浓缩红细胞1次,共输血90 mL,出生后1周复查血常规恢复正常,健康出院。

2 讨 论

FMH的临床表现取决于胎儿的失血速度及失血量,短时间内快速大量出血可造成胎儿严重贫血、死胎及宫内缺氧。FMH部分病例的临床表现为[2-3]:胎动减少或消失,胎心监护异常,B超可发现胎儿水肿、肝脏肿大;母亲可因血型不合出现溶血性输血反应。需与以下疾病鉴别[4-5]:①苍白窒息出生前多有分娩合并症或宫内窘迫,新生儿有青紫呼吸困难或暂停、心率减慢及无Hb降低等可与本病鉴别。②重症新生儿溶血病也可有苍白贫血,但常伴水肿、肝脾肿大,生后24 h内即出现黄疸,可与本病鉴别,确诊溶血病需靠特异性血型抗体检查。在多数情况下,由于FMH的隐匿性及症状的非特异性,FMH的产前诊断不易做出,主要依靠母亲自觉胎动减少或消失、超提示有胎儿水肿、胎心率正弦波图形进行诊断。该病的实验室检查方法主要有[6-7]:①红细胞酸洗脱实验(KB实验),该实验敏感性高,但费时、重现性低,而且血涂片的厚薄、酸碱度等因素均可影响计算的准确性;②流式细胞仪:较KB实验更准确;③母血胎儿血红蛋白含量测定;④母血甲胎蛋白(AFP)测定;⑤彩色多普勒超声;⑥荧光标记技术。

FMH产前明确诊断后应尽早治疗,根据胎龄及病情严重程度制定治疗方案。孕周<32周可行宫内输血治疗;孕周>35周应及时终止妊娠。产后明确诊断的新生儿,应对新生儿及时进行输血治疗。对于血气分析有酸中毒表现的重症患者,应及时行气管插管机械通气,采取循环支持、及时防治感染、保护重要脏器等措施[8-9]。

综上,临床工作中如遇到反复NST异常或胎动减少的孕妇,可行母血AFP测定,有条件者可行母血胎儿血红蛋白含量测定、KB实验、B超测定胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值可预测FMH的发生率,并根据孕周确定治疗方案,提高围产儿的存活率。

[1] Sueters M,Arabin B,Oepkes D.Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(2):186.[2] Geaghan S M.Diagnostic laboratory technologies for the fetus and neonate with isoimmunization[J].Semin Perinatol,2011,35(3):148.

[3] Studnicková M,L′ubusk M,Ordeltová M,et al.Possibility to identify fetomaternal haemorrhage[J].Ceska Gynekol,2010,75(5):443.

[4] 迟心左,刘维靖.胎母输血综合征的临床分析[J].中华医学杂志,2002,82(18):1283.

[5] Sandler S G,Sathiyamoorthy S.Laboratory methods for Rh immunoprophylaxis:a review[J].Immunohematology,2010,26(3):92.

[6] Agarwal P,Sekhar Das S,Gupta R,et al.Quantification of feto-maternal hemorrhage:selection of techniques for a resource-poor setting[J].Gynecol Obstet Invest,2011,71(1):47.

[7] Ramesh L,Onon T.Role of flow cytometry in mothers with hereditary persistence of fetal haemoglobin[J].J Obstet Gynaecol,2010,30(6):630.

[8] Wylie B J,D′Alton M E.Fetomaternal hemorrhage[J].Obstet Gynecol,2010,115(5):1039.

[9] Uriel M,Subirá D,Plaza J,et al.Identification of feto-maternal haemorrhage around labour using flow cytometry immunophenotyping[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,151(1):20.