腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床价值

冯明明,张文方,王庆元,孙万日,郭胜利

(河南省南阳市中心医院,河南南阳,473009)

胆囊结石是普外科临床常见病,在我国的发病率为10%以上[1]。近年来,临床上广泛应用腹腔镜胆囊切除术(LC)进行治疗。本院成功应用腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石患者55例,并取得较好的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

选择2009年12月～2010年5月在本院就诊的胆囊结石患者55例,其中男21例,女34例,年龄23～65岁,平均 43.6岁,病程 1个月 ～6年,平均2.4年。纳入标准:①有症状或无症状的单发或多发胆囊结石;②术前B超测定胆囊收缩功能良好;③胆囊壁厚≤3 mm;④胆囊管通畅无结石嵌顿,胆总管下段无梗阻;⑤无症状患者如出现陶瓷胆囊,或胆囊结石超过3 cm,或伴有胆囊息肉>1 cm;⑥无急性梗阻性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症;⑦无上腹部手术史,无严重心、肺疾病及凝血功能障碍。

患者取仰卧位,在全麻下经脐下戳孔建立人工气腹,成功后置入腹腔镜观察,探查是否有出血及腹内实质脏器意外穿刺伤,并检查胆囊壁是否光滑,有无粘连及增厚,有无慢性炎症性病变等。无明显异常后,在腹腔镜监视下,确定胆囊底体表投影处,于右上腹肋缘下做2.0～3.5 cm的切口,切开腹壁,逐层深入至腹膜,暴露胆囊底,用电钩在胆囊底做1.0～1.5 cm的切口,并根据结石大小可适当延长或缩短切口长度。于切口处缝置3针丝线,牵引胆囊并用止血钳止血,抽出胆汁,接着沿胆囊底切口置入纤维胆道镜,仔细观察胆囊内壁病变及结石情况,以取石网篮取出结石。若结石较大,可适当扩大切口,并用取石钳轻轻夹取;若探及胆囊息肉,可用活检钳夹取息肉,并立即送快速冰冻切片,确定息肉性质。取净结石后,再次以胆道镜探查胆囊内部,确定无结石、息肉,以及出血、损伤等残留病变,并检查胆囊开口是否有胆汁涌出,确保胆囊管通畅后,退出胆道镜,以4-0可吸收线双层间断缝合胆囊切口,将胆囊回纳入腹腔正常位置,缝合肋缘下切口,并再造气腹,以腹腔镜认真探查有无胆漏、出血、脏器损伤、腹腔积液等,确定无明显异常后,排空气腹,退出腹腔镜,缝合脐下切口,结束手术。

术后予常规心电监护及持续低流量吸氧,6～8 h后可根据情况下床活动,增加胃肠蠕动,24h后可恢复正常饮食。并静脉滴注抗生3～5 d以抗感染,晨起顿服熊去氧胆酸片,150 mg/次,1次/d,连服3～6个月以辅助治疗。术后1周、1个月、6个月、12个月分别复查腹部B超以监测胆囊结石复发情况,并及时治疗。

2 结 果

55例患者中,有1例为多发性胆囊壁间结石,术中未能全部清除,经与家属沟通后,行腹腔镜胆囊切除术,其余患者均成功完成保胆取石术,成功率为98.2%。2例患者合并有胆囊息肉,快速冰冻切片结果提示为良性。手术时间为35～82 min,平均(48.2±4.3)min;术中出血 9～25 mL,平均(13.3±2.5)mL;住院时间为3～6 d,平均(3.9±0.5)d。所有患者术后均未发生胆漏、出血、切口感染、腹泻等并发症,术后 B超复查,无结石残留,且伤口愈合良好。术后1周、1个月、6个月、12个月复查 B超,均未发现复发胆囊结石患者,1例出现胆汁淤积,继续以熊去氧胆酸片口服3～6个月后消失,1例出现胆囊底部局限性增厚,考虑为局部瘢痕粘连所致。

3 讨 论

3.1 保留胆囊的重要性

有研究证明:LC术后并发症往往影响患者的预后,如出血(包括胆囊动脉出血、肝床出血、门静脉损伤出血等)、胆总管损伤、胃肠道损伤等,有些患者胆囊切除后,长期消化功能失调,十二指肠胃反流及胃-食管反流,甚至伴发胆总管结石、结肠癌[2-3]。宋向晖[4]经腹腔镜行胆囊切除100例,与传统开腹手术79例进行对比,统计并发症情况,结果发现腹腔镜术后腹腔出血3例,胆管损伤3例,胆管结石6例,腹膜炎 5例,切口感染5例,术后呕吐6例,发生率明显高于传统开腹手术,分析考虑LC较传统开腹手术对呼吸循环系统的影响较大,因此并发症较多。姜宝飞等[5]对腹腔镜胆囊切除后近期再手术的35例老年患者进行分析,再手术的主要原因为:术后胆瘘、胆管损伤、遗漏消化道肿瘤、腹腔内出血、腹腔脓肿、肠管损伤等。因此LC虽然创伤小、疗效佳,但术后并发症以及胆囊切除后对人体生理功能的影响不容忽视。现在,越来越多的学者已意识到保胆的重要性,并已采取新型的内镜技术进行保胆取石治疗。如郑文建等[6]采用腹腔镜联合胆道镜对95例胆囊结石患者进行保胆取石,手术时间为35～85 min,并未发现漏胆、出血、感染等并发症,术后随访3～6个月,无1例复发结石患者。

3.2 保胆取石术的临床优势

本研究中,除1例多发性胆囊壁间结石患者转行腹腔镜胆囊切除术,其余患者均采用腹腔镜联合纤维胆道镜成功完成保胆取石术,大大提高了手术成功率,且在切口长度2.0～3.5 cm、手术时间35～82 min,术中出血9～25 mL,住院时间3～6 d,均优于以往报道中LC、小切口胆囊切除术(MC)、开腹胆囊切除术(OC)[7]。术中严格按照无损伤原则,在腹腔镜联合纤维胆道镜的监视下,以取石篮网准确套取结石,并将结石取尽,较单纯腹腔镜及传统开腹手术视野更直观、更清晰,且纤维胆道镜为软性胆道镜,末端可任意弯曲,并有照明设备,因此手术切口定位准确、器官暴露良好,有利于取尽结石及切口缝合,可大大提高手术成功率,加快手术时间,并最大程度地减少手术损伤,缩短住院时间。

在术后并发症方面,本研究中所有患者术后均未发生胆漏、出血、切口感染、腹泻等并发症,术后1周、1个月、6个月、12个月复查B超,均未复发胆囊结石,仅有1例出现胆汁淤积,1例出现胆囊底部局限性增厚。这与国内腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术术后并发症发生情况的报道一致。如蒋徐维等[8]在腹腔镜下经纤维胆道镜行保胆取石术30例,成功29例,保胆成功的患者均在24 h后恢复低脂流质饮食,并可下床简单活动,术后无出血、胆漏、腹泻等并发症出现,随访结果无结石复发。欧阳斌等[9]使用腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗35例胆囊结石患者,所有患者全部完成手术,且术后第2天进食,无出血、胆漏、切口感染、腹痛腹泻等并发症发生。本研究中,所有手术均采取间断缝合的方法,与连续缝合比较,可保证胆囊壁粘膜完全内翻,防止胆汁外漏,加快切口愈合,且术中无需放置引流管,可减少胆囊壁粘连和切口感染的几率,并可预防胆囊变形而降低胆囊收缩功能[10]。

[1] 孙传东,吴力群.胆管系统疾病的诊断及手术治疗[J].山东医药,2006,46(36):79.

[2] 谢仁先,贺 强,周剑青,等.胆囊切除术并发症防治[J].现代中西医结合杂志,2010,19(16):2011.

[3] 陈 波,王可新,胡三元.纤维胆道镜保胆取石术[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):168.

[4] 宋向晖.腹腔镜胆囊切除 100例临床疗效与并发症观察[J].实用医学杂志,2008,24(4):621.

[5] 姜宝飞,张建淮,刘 斌,等.老年人腹腔镜胆囊切除术后近期再手术临床分析:附35例[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(7):512.

[6] 郑文建,冯德元,吴 辉,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石95例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(10):1021.

[7] 韩朝阳,郑 军,赵智力,等.3种胆囊切除术的临床对比研究[J].中国内镜杂志,2007,13(5):518.

[8] 蒋徐维,朱 锋,孙礼侠.腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术30例临床应用[J].安徽医药,2010,14(8):920.

[9] 欧阳斌,刘衍民,曾可伟,等.35例微创保胆取石术应用体会[J].中国内镜杂志,2008,14(8):893.

[10] 曾可伟,华沪玮,张新洽,等.胆囊壁的双层间断缝合技术在腹腔镜下保胆中的运用价值[J].实用临床医药杂志,2010,14(9):26.