永久性下腔静脉滤器放置预防肺栓塞

俞志强,顾永刚,罗 ,吕杰捷,龚亦群

(上海市长宁区中心医院血管外科,上海,200336)

肺动脉栓塞(PE)是下肢深静脉血栓形成(DVT)后的一种严重并发症,甚至威胁生命。肺动脉主干或大支,或多支较大范围的血栓栓塞,未能进行有效治疗和预防,可以导致患者死亡。预防肺栓塞(PE)除了采取积极的抗凝、纤溶等治疗外,置放下腔静脉滤器是一种有效的预防措施。在下腔静脉(IVC)内置入滤器防止脱落的血栓引起肺栓塞(PE),简单安全,近年来已被广泛采用。本院2001年5月～2010年11月为48例下肢深静脉血栓形成(DVT)患者在治疗前置入永久性下腔静脉滤器,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例中,男28例、女 20例,年龄 26～80岁,平均 57.4岁。左下肢(DVT)33例,右下肢(DVT)15例。发病时间2～30 d,平均12.7 d。主要临床表现为程度不同的患肢肿胀、疼痛,站立和活动时胀痛加剧,Homans阳性,患肢周径比健侧粗2.0～13.5cm,平均5.4cm。同时患者发病前有外伤、手术、长期卧床、恶性肿瘤等病史。本组全部病例均行下肢深静脉顺行性造影和彩色多普勒超声检查,确诊下肢深静脉血栓形成(DVT)混合型40例,中央型6例,周围型2例。术前均常规行胸片检查。

1.2 置入永久性下腔静脉滤器的方法

本组248例均置入永久性下腔静脉滤器(B/BRAUN VENA TECHTM LP)。全组病例均经股静脉入路释放滤器,滤器的置入在下肢(DVT)治疗前,DSA下经健侧肢体采用Seldinger技术股静脉穿刺,插人5F血管鞘,送人5F Cobra导管造影,明确肾静脉开口位置以及下腔静脉无异常后,导人滤器释放器,使其尖端位于肾静脉开口水平以下1～2 cm处,释放滤器。永久性下腔静脉滤器释放完毕后拔管,局部压迫10～15 min,摄片作为随访对照资料。

1.3 下肢深静脉血栓形成(DVT)的治疗方法

本组48例均采用抗凝溶栓保守治疗,即患肢足背静脉穿刺,阻断大隐静脉,患肢足踝上方绑止血带,压闭下肢浅静脉而保持深静脉通畅。注入尿激酶25万U溶于500 mL葡萄糖或生理盐水中,1次/d,药物经交通支到达深静脉,从而在局部起到溶栓的作用。连用14 d。皮下注射低分子肝素5 000 U,1～2次/d,连用14 d,定期检查PT、APTT和血浆纤维蛋白原。溶栓治疗完成后,口服华法令2.5～5.0 mg,1次/d,查凝血酶原时间,按国际标准化比值(INR)调整药物剂量,使INR值维持在2～3之间,口服肠溶阿斯匹林75 mg,1次/d,至少3个月以上。

2 结 果

2.1 下肢深静脉血栓形成(DVT)的治疗结果

本组48例下肢深静脉血栓形成(DVT)的治疗中,均采用抗凝溶栓保守治疗,患肢疼痛缓解,肿胀消退,肌张力恢复正常。患肢周径逐渐缩小,由治疗前较健侧粗2.0～13.5 cm,平均5.4 cm,缩小至较健侧粗0.5～2.5 cm,平均1.5 cm,彩色Doppler证实静脉再通或部分再通。本组病例均未出现过敏反应,有1例出现消化道出血症状,经治疗和调整用药量后缓解,其余均未发现脑部、泌尿和消化道等部位出血,治疗效果满意。

2.2 下腔静脉滤器放置后的效果

本组全部病例抗凝溶栓治疗中和治疗后均未出现胸痛、呼吸困难、咳嗽等PE症状和体征。术前有1例下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者出现频繁咳嗽、胸痛、呼吸困难,X线显示肺部阴影,结合病史诊断PE。置放滤器后给予抗凝溶栓治疗,症状未进一步加重并缓解。本组全部病例均放置永久性下腔静脉滤器,有1例因患直肠癌,放置滤器3个月后,手术过程中出现大出血后死亡。有1例患盆腔晚期肿瘤,放置滤器2个月后,再次发生下肢深静脉血栓形成(DVT),保守治疗后缓解,死于全身衰竭。本组全部病例均放置永久性下腔静脉滤器成功,未见滤器释放不全、穿孔、脱落、移位、出血和滤器释放通路血栓形成等并发症出现,对预防PE疗效确切。

3 讨 论

根据Clagett等[1]报道,外科大手术未采取预防措施者,下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率25%。在DVT起病2～3周的急性期内,可能并发肺栓塞(PE),重者可以致命。下肢深静脉血栓形成(DVT)最严重的并发症是肺梗塞(PE),而梗塞的栓子源自于深静脉血栓形成后脱落(DVT)。Bell和Simon[2]报道46%～60%PE与DVT形成有关。DVT是临床上常见的疾病,欧美国家发病率较高,Kistner[3]等报道DVT患者中52%发生PE。但国内发病率较国外低,根据马涵英[4]综合文献报道,随着认识水平的提高,诊断技术的不断进步,肺梗塞(PE)的检出率逐年增加。

肺动脉栓塞的预防分主动预防,是预防DVT的形成。被动预防是对已形成的病例进行有效的腔静脉内栓子脱落的拦截。自1960年腔静脉滤器问世以来[5],肺栓塞(PE)的预防出现了重大进步。及至1980年,Greenfield腔静脉滤器问世,特别是经皮血管穿刺植入的Greenfield腔静脉滤器问世,因其操作简便、安全、微创等特点被迅速推广使用[6]。下腔静脉滤器本身对DVT的治疗无任何作用,它的意义在于预防DVT治疗中血栓脱落并发症PE的发生。20世纪90年代初,美国安置滤器每年约3万～4万个[7],由于滤器的使用,下肢DVT的PE发生率由60%～70%下降至0.9%～5%[8]。Athanasoulis[9]报告了26年的临床经验,对腔静脉滤器预防PE的效果也给了充分肯定。本组48例下肢DVT患者治疗效果好,置滤器后无1例症状性PE发生。腔静脉滤器植入存在一定的并发症,近期主要有,穿刺部位血肿,穿刺部位深静脉血栓形成,滤器位置植入不当,滤器植入时张开不全。远期主要有再发肺梗塞,下腔静脉血栓形成,下腔静脉滤器穿通,下腔静脉滤器移位等。本组病例均操作成功,无1例并发症发生。腔静脉滤器放置虽有一定并发症,但处置得当完全可以避免,远期效果虽不确定,但仍是一种积极、有效安全的预防PE的方法,值得推广应用。

[1] Clagett G P,Reisch J S.Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients:results of meta-analysis[J].Ann Surg,1988,208(2):227.

[2] Bell W R,Simon T L.Current status of pulmonary thromboembolic disease:pathophysiology,diagnosis,prevention and treatment[J].Am Heart J,1982,103:239.

[3] Kistner R L,BaLl J J,Nordyke R A,et al.Incidence of pulmonary embolism in the course of thrombophlebitis of the lower extreminties[J].Am J Surg,1972,124:169.

[4] 马涵英,房 芳,张维君,等.肺动脉血栓栓塞研究现状[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(4):193.

[5] Greenfield L J,Michna B A.Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena cava filter[J].Surgery,1988,104:706.

[6] Greenfield L J.Caval interruption procedures.Vascular surgery[M].5th Ed.In Ruther ford RB.Philadelphia:W.B.Saunder Co,2000:1968.

[7] Magnant J G,Walsh D B,Jourav Sky L I,et al.Current use of inferior vena cava filters[J].Vasc Surg,1992,16(5):701.

[8] Grassi C J.Inferior vena cava filters:Analysis of five currently available devices[J].AJR,1991,156(4):813.

[9] Athanasoulis C A,Kaufman J A,Halpern E F,et al.Inferior vena cava filters:review of a 26-years single-center clinical experience[J].Radiolgy,2000,216(1):54.