后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折(附20例报告)

唐 晶,赵玉明,孙武红,戴 勇,仇俊峰,张春城

(江苏省泰兴市第三人民医院骨伤专科,江苏泰兴,225400)

胫骨平台后髁骨折是一种相对少见的骨折类型,常伴有后交叉韧带损伤。此类骨折属于关节内骨折,治疗原则是解剖复位、坚强的内固定、早期功能锻炼。由于骨折位置偏后,复位固定较难,采用传统的手术入路常影响固定的稳定性,增加并发症的发生率[1]。2006年1月至2010年5月我科采用后侧入路手术治疗20例胫骨平台后侧骨折患者,报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者20例,其中男12例,女 8例,年龄20～48岁。受伤原因:车祸伤15例,摔伤5例。均为新鲜闭合性骨折,无合并血管、神经损伤。所有患者术前均摄膝关节正侧位X线片,并行CT三维重建。骨折类型:后外侧髁骨折13例,后内侧髁骨折5例,双髁骨折2例。后侧平台骨折合并后交叉韧带附着点撕脱骨折2例。

1.2 方法

采用Carlson[2]方法行膝关节后内和后外侧S形入路,膝后内侧沿半膜肌腱做切口,在浅筋膜内保护隐神经和大隐静脉,显露出半膜肌腱及其在胫骨内侧后关节囊的附着处,切开部分半膜肌附着处,显露胫骨平台的后内髁和后内侧关节囊,探查内侧半月板及后内侧骨折的情况。膝后外侧沿股二头肌肌腱做切口,切开深筋后在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经和股二头肌腱,一起向外侧牵开,骨膜下分离比目鱼肌的腓骨起点,并将之与腓肠肌外侧头一起牵至内侧,可显露胫骨平台的后外侧及关节囊,探查外侧半月板及外侧骨折的情况。在膝关节伸直或过伸位进行骨块复位并采用支撑钢板螺钉由后向前固定,如有缺损可取自体髂骨填充,2例合并后交叉韧带止点撕脱骨折,术中骨折复位后用2号爱惜康不吸收缝线对PCL进行加固,术后常规抽屉试验检查显示膝关节稳定。

1.3 术后处理

术后放置引流管24～48 h,术前1天、术中、术后7～10天常规静脉滴注抗生素。所有患者切口愈合良好,未见感染情况。术后第3天起进行股四头肌功能锻炼,2周后开始进行CPM机被动活动膝关节,6～8周开始扶拐下地行走。

2 结 果

20例患者术后每月复查1次膝关节正侧位X线片,从X线片显示骨折愈合开始膝关节的负重锻炼。随访6～26个月,平均13个月。骨折在第4周开始有骨痂形成,第8周时开始有骨性愈合,12周后基本塑形改建完成。患者膝关节功能评定按Hohl评分标准[3](优:>96分;良:80～90分;可:60～80分;差:<60分)。结果优16例,良4例。复查X线片:骨折复位良好,关节面未见明显塌陷。

3 讨 论

3.1 损伤机制和临床特点

胫骨平台后侧劈裂骨折是由于膝关节半屈位或屈位时遭受垂直或内外翻应力、平台后方受到股骨髁撞击所致[4],根据外力作用方向及受伤时姿势的不同可以表现为后内侧劈裂、后外侧劈裂或两者同时劈裂,可同时伴有不同程度的关节面压缩。如果致伤暴力很大,还可能导致膝关节向前半脱位及交叉韧带[5]、血管的损伤。此类骨折的骨折线主要位于冠状面上,正位X线片上表现常不明显,其准确诊断主要依靠侧位 X线片及CT扫描,典型的平台后侧劈裂骨折可以在侧位X线片上见到明显的后侧或后下移位,CT三维重建扫描可见大部分骨折线位于腓骨头前缘平面之

后[6]。

3.2 手术入路的选择

术前充分了解关节面的塌陷范围、位置、程度及骨折块的移位情况等多种因素,便于确定切口显露、内固定选择[7]。目前治疗胫骨平台骨折多采用膝关节前内、外侧入路,此入路广泛应用于SchatzkerⅠ～Ⅴ的各型骨折,手术相对比较安全,显露清晰、操作方便、固定可靠。对于胫骨平台后髁的骨折,由于骨折线偏后,采用前内侧或前外侧入路虽可经侧方显示骨折端,但内侧向后剥离范围广可能损伤内侧副韧带,外侧可能因腓骨头或腓总神经的阻挡而使暴露和操作较困难。另外从侧方置入内固定物固定冠状位骨折很困难,螺钉不能垂直通过冠状位骨折线,起不到加压固定作用,固定欠牢固。因此我们认为,如果对此类骨折缺乏充分认识,必然会导致治疗方法的不当,从而影响固定的稳定性,增加并发症的发生率。从复位角度来看我们采用的后内、外侧入路更有优势,可直视显露;从固定稳定性角度来看,膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大,从侧方维持固定及前方拉力螺钉提供骨折间的压力难以稳定骨折,而平台后方固定有充分的支撑作用,力学稳定性更佳。

3.3 胫骨平台后髁骨折内固定物的选择

对于胫骨平台后髁骨折的内固定物有很多不同的选择,目前主要采用的有拉力螺钉和支撑钢板,前者多在前外侧或外侧入路时采用,拉力螺钉靠拉力作用将后侧骨折块固定,但是由于在膝关节屈曲时应力较为集中,单纯拉力螺钉无法承受如此强大的剪切力,关节面再次塌陷或骨折块移位的风险较高。所以大多数学者还是主张采用在后髁放置支撑钢板来固定,这样除了拉力螺钉的拉力作用外,钢板的支撑作用也能防止关节面再次塌陷,力学效果更佳[8]。至于支撑钢板的选择,目前多采用桡骨远端的T形或L形钢板,可预弯使其更加适应胫骨平台后髁的解剖形状;对于骨折块偏外侧的,可以选用L型钢板;对于骨折块偏中央的,选择T型钢板为好。对于较大的骨折块可采用剪去顶端尖头的三叶草钢板,固定效果满意。当然,对于骨折块较大和粉碎较严重的患者,AO(SYNTHES公司)的 LC-DCP或LCP也可以选择。

3.4 术中注意事项

①后外侧髁骨折复位时,腓骨小头往往影响骨折端的显露和复位,此时可部分切除腓骨小头,但要将股二头肌的止点做部分保留。②术中不要对小腿三头肌做过大范围的牵拉,以免损伤胫前动静脉,如暴露不足应适当延长切口,做充分游离。③骨折复位时,应使膝关节保持在伸直位或过伸位,以减小股骨髁对骨折块的阻挡。④内固定的钉头不应突出前侧皮质过多,否则会出现膝关节前侧的皮肤疼痛或坏死。同时因该处内固定后方为血 管,钉尾也不应残留过长。⑤术后休息时石膏托制动应将膝关节固定于完全伸直位,早期主动地进行伸直功能锻炼,避免后期的屈曲挛缩[9]。⑥对压缩骨折骨块复位后形成的骨缺损应当给予结构性植骨,以恢复和维持关节面的平整。

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