腹腔镜胆囊切除术胆管热损伤致延迟性胆漏 1例

武警陕西总队医院军人病区(西安 710054) 王光哲王 岚 段继源 胡 艳 乔艳艳 职 瑾 王建国

患男,58岁。因间歇性右上腹痛 3年余入院。查体全身皮肤及巩膜未见黄染。肝功能:IBIL13.0 μmol/L、 DBIL 5.5 μmol/L、AL T27U/L、AST16U/L。B超:胆囊多发结石伴慢性胆囊炎,胆总管内径 0.5cm,管腔内未见异常。诊断:慢性结石性胆囊炎。充分术前准备后在全麻下行 LC术,术中见大网膜与胆囊粘连,胆囊三角区中度粘连。分离大网膜与胆囊粘连,显露胆囊颈管部,电凝钩及分离钳钝锐交替分离显露胆囊管及胆囊动脉,分别用结扎钉及钛夹钳夹离断,沿胆囊床电凝钩依次顺行完整切除胆囊,胆囊床电凝彻底止血,检查胆囊管及胆囊动脉结扎牢靠无漏胆及渗血;胆总管延续正常,无损伤,肝总管下端前右侧壁浆膜上有一出血点,用分离钳钳夹后,电凝止血。生理盐水冲洗术野无活动性出血后,白纱布擦拭胆囊床及三角区,观察纱布上无黄色胆汁等,撤除操作器械,缝合腹壁伤口关腹,术后患者安全返回病房。手术后 3d内患者病情平稳,未诉腹痛等不适。术后第 4d下午 16时左右,患者开始感觉右上腹疼痛,此后疼痛区域逐渐扩大波及全腹,且以右侧腹部尤为明显。查体:T38.5℃ ,P102次 /min,BP 140/70mmHg,面色苍白,巩膜不黄 ,全腹肌紧张,右侧腹部压痛及反跳痛(+);移动性浊音(± )。B超:胆囊床处见液性暗区 45mm×60mm,右下腹部可见液性暗区 40mm×50mm;右下腹穿刺抽出黄绿色液体。诊断为胆囊切除术后胆漏,当天 20时急诊剖腹探查。术中发现右肝下,下腹部见少量黄色胆汁样液体,吸尽后,分离粘连见胆囊床无渗漏,寻找胆总管见胆囊管残端结扎钉牢靠存在,胆囊管残端无渗漏。胆总管直径约 8mm;见肝总管下端前右侧壁处有一大小约4mm×4mm的管壁破损,其周边管壁炎性坏死,有黄色胆汁向管外溢出。考虑该破损处正是手术中电凝止血肝总管浆膜出血处。于是在破损处切开肝总管探查,见胆总管、肝总管内无结石、蛔虫,胆总管下端通畅 ,留置 18#T型管引流。生理盐水冲洗术野,检查无异常后关腹。术后患者病情恢复顺利,10d后出院,术后 6个月行胆道造影无异常后拔除 T型管,随诊 24个月无异常。

讨 论 胆漏是腹腔镜胆囊切除术(LC)后常见并发症[1,2]。一般分为即发性胆漏和迟发性胆漏两种,迟发性胆漏发生在术后 72h以上,应同术后 24～ 48h内发生的即发性胆漏区分开。随着手术器械、操作技术的提高,术后即发性胆漏减少而迟发性胆漏有所增多,应引起足够的重视。发生迟发性胆漏很隐匿,术中及术后短时间内不易发现。LC术后胆管损伤很多是由于应用单极高频电凝。胆囊三角区重度粘连、组织纤维瘢痕化,解剖有一定难度、当单极高频电凝在胆囊三角处操作时 ,由于过于靠近肝总管或右肝管,或胆道变异损伤副胆管、迷走胆管,或由于夹闭胆囊管残端、胆囊动脉的可导电钛夹的介导而对肝总管或右肝管产生灼伤。近 1年来,我科在术中解剖胆囊三角时尽可能少用电钩,并改用可吸收生物夹后,未发现迟发性胆漏也支持上述推断。在短时间内,由于损伤范围小、程度轻,灼伤处不易发现,经过 72h后,灼伤胆管壁组织变性、坏死、溶解、管壁缺损而使胆汁流入腹腔,引起胆汁性腹膜炎。如果局部炎症较重、粘连明显,则出现肝上、肝下的包裹性积液,或者经右结肠旁沟流入盆腔出现局限性腹膜炎。如果局部炎症较轻、粘连不明显,则胆汁溢入腹腔各个部位,造成弥漫性腹膜炎。迟发性胆漏应同术后 24～ 48h内发生的即发性胆漏区分开。即发性胆漏的原因多为胆囊管残端结扎不可靠、肝外胆管损伤以及较大迷走胆管未结扎,而迟发性胆漏的发生主要与电凝灼伤有关[2]。因为如果是肝外胆管的撕裂伤或横断性损伤以及较严重的穿透性损伤,术中多能发现,而迷走胆管未结扎、副胆管损伤引起的胆漏多在手术后近期即表现出来。本例患者胆漏是术后第 4d才开始发生,具有延迟性,其损伤部位为胆管壁,损伤原因为电凝的热损伤。正是由于胆管热损伤首先是细胞凝固坏死,故手术当时所伤未穿透过胆管壁全层,没有胆汁溢出,然后病变过程向炎性坏死发展,胆管壁全层炎性坏死 ,穿透胆管壁全层,组织溶解致使管壁缺损,从而导致胆汁外溢出现胆漏。临床上表现为胆汁性腹膜炎体征,疼痛剧烈,往往需要立即剖腹探查、清洗腹腔、缝合破损同时引流。胆管热损伤不同于单纯切割伤,它是一个迟发性的病变过程,一般在术后 72h才发生,更具隐匿性和迟发性 ,应引起高度注意。为防止胆管热损伤,除熟悉其解剖部位外,操作过程中应正确牵引、循序解剖,使用电凝时始终不离视野,解剖胆囊三角时尽可能少用电钩,同时要注意电流量大小及时限的控制。

[1] 段振雄,李 军,苏光健,等.腹腔镜诊治腹腔镜胆囊切除术后胆漏[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):584.

[2] 叶 森,张子海.腹腔镜胆囊切除术并发症 13例分析[J].陕西医学杂志,2003,32(11):1034-1035.

[3] 李友伟,李生伟,吴传新,等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的防治[J].临床误诊误治,2006,19(8):69-70.