Norton评分法预警干预危重患者压疮的临床意义

陕西省人民医院急诊科(西安 710068) 吴小花

压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良,而致的软组织溃烂和坏死。急诊病人发病急,病情危重且变化快,需立即进行抢救,在救治中医护人员只注重救治护理措施和病情观察,而忽略病人的皮肤管理,特别是长时间的抢救及病情等因素造成压疮发生的危险性增高,因此积极有效预警干预压疮的发生是急诊科护理工作中的一个重要方面。我院 2010年1～12月经急诊抢救后住院治疗的 219例危重患者应用 Norton(诺顿)评分法预警干预有效降低了压疮发生,现报道如下。

对象与方法

1 对 象 219例均为在我科抢救室救治 5～ 48h后住院治疗的危重病人,男102例 ,女 117例;年龄 16～ 95岁,平均年龄 69.4±2.1岁。其中各种中毒 52例,急性脑血管病 43例,急性左心衰竭 31例,急性呼吸衰竭 28例,急性大咳血、呕血 23例,急性心肌梗死 17例,多器官功能衰竭 14例,不明原因昏迷11例。

2 方 法 应用美国卫生保健政策和研究机构(AHCPR)推荐 Norton评分表,对 219例危重患者入抢救室后从年龄、皮肤状况、身体状况、精神状况、行走能力、活动能力、失禁情况、基础病变及依从性 9个方面实施压疮发生风险评分,总分为 9～ 36分,如病人总分 ＜25分则存在发生压疮的危险。评分结果:＞ 25分 38例,无风险;24～ 25分 64例,有风险;19～ 23分 47例,有中等风险;14～ 18分 23例,有较高风险;9～ 13分 22例,有很高风险;有 25例来时已带不同程度压疮。

3 护理干预措施 根据患者评分数在施行急救护理的同时,及时采取适宜的分层护理干预措施以防压疮发生,对已有压疮患者防止压疮再度加重。①得分在 19～ 25,有中等以下压疮风险患者应采取预防为主的护理措施:避免局部组织长期受压,合理使用气垫床,定时翻身,避免床单表面“逆行阻力”与操作者的“强行拉力”,的递增造成皮肤擦伤[1]。合适的卧位角度,根据血管系统内压力梯度和剪切力的概念,提出侧卧时应保持床铺和患者背部之间成 45度,此举比传统的 90度翻身方法更科学[2]。避免不良刺激:每日 1次皮肤清洗,及时更换衣服、床单被褥,处理大小便失禁,避免潮湿浸渍 ,注意外来创伤。免除摩擦力和剪切力,半卧位不超过 30min,且尽量避免下滑,使用保护垫可有效避免摩擦力。改善机体营养:高蛋白、高热量、丰富的矿物质饮食,增加维生素 C、维生素 A构建新组织和促进愈合。控制糖尿病等压疮易发的危险因素。②得分在 9～18,有高度压疮风险患者除采取以上护理措施外,还应注意以下几点:大小便失禁患者避免使用一次性纸尿裤和防水的无纺布等,因其透气性差,对预防压疮不利。急诊病人检查或转运时,应避免拖、拉、推等的动作,以免使局部剪切力增加。增加评估次数,以确保患者得到及时的护理干预。每班应严格交接易发生压疮部位皮肤情况及处理措施执行情况。③已发生压疮患者除以上护理措施外,应根据不同分期采取不同的护理干预措施:Ⅰ期主要是减少摩擦,解除局部受压,促进血液循环为主。Ⅱ期压疮应把预防感染放在首位,保护皮肤,避免感染,未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料或美皮康等保湿敷料,根据创面情况定时换药。Ⅲ期和Ⅳ期压疮应评估伤口部位、大小、深度、损伤程度、渗出物的性状及有无感染等,用 5%碘伏消毒创面周边皮肤,生理盐水冲洗伤口,因生理盐水在减少伤口细菌污染和降低伤口感染方面是有效的[3],清除坏死组织及异物,选择合适的湿性敷料定期换药 ,促进压疮愈合,因保湿性敷料所营造的的湿润环境能使血管形成加速,从而加速肉芽组织的形成,使创面愈合时间缩短[4]。创面氧疗,氧疗可抑制创面厌氧菌的生长,提高创面组织中的供氧量,改善局部组织代谢。

结 果

应用 Norton评分法对抢救中的 219例各类危重病人进行压疮风险评估,使医护人员在急救中高度重视病人的皮肤管理,并根据评分数划分出不同的压疮危险等级,采取分层的护理干预,结果:中等以下风险患者 111例中,有 2例发生Ⅰ度压疮,发生率为 1.8%;高风险 45例患者中,有 1例发生Ⅱ 度压疮,发生率为 2.2%;入院自带压疮的 25例患者治愈率和好转率分别为 76%和 24%,抢救中危重病人压疮的发生率由 2009年的 5.36%下降到 1.92%。在抢救中应用 Norton评分法对各类危重病人进行风险评估和有效的护理干预,降低了压疮的发生率,减轻了病人的痛苦和经济负担。

讨 论

“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段[5]。建立抢救中压疮预警系统,成立皮肤压疮专业管理小组,制定压疮预警干预规范,把压疮评估和护理干预措施与抢救措施视为同等重要,并融入到急诊救治中,因压疮不仅给病人带来痛苦和生命威胁,还增加了医疗资源的耗费。通过评估和实施分层护理干预,压疮年发生率明显下降,治愈率显著提高。

急诊病人救治是发生压疮的高危因素,积极评估患者情况是预防压疮关键的第一步。以前我科医护人员只重视抢救生命的救治护理措施的实施,忽略皮肤管理,当病人病情平稳后才发现压疮或原有压疮已加重或恶化,再采取措施为时已晚。我科应用美国卫生保健政策和研究机构(AHCPR)推荐-Norton评分法对抢救中危重病人及时评估后采取积极预警干预,不仅减轻了病人的痛苦和家庭负担,也节约了医疗护理成本。

皮肤管理更加规范,而且在专业化皮肤管理过程中逐步探索出系统化的护理经验和方法技巧,使严重压疮的愈合时间较前明显缩短。

[1] 何咏群,杜爱华,丘淑丽.褥疮护理研究进展 [J].当代护士:学术版,2004,5:12-14.

[2] 白姣姣,冯秀卿.老年人压疮护理及治疗进展 [J].现代护理,2002,8(10):780-788.

[3] 姚 鸿,陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展[J].中华护理杂志,2008,43(11):1050.

[4] 刘燕雄,刘洁珍.湿性愈合疗法在压疮患者中的应用[J].现代护理,2007,13(8):692-693.

[5] 王 凯.护理干预对髋部骨折患者压疮的预防价值 [J].陕西医学杂志,2010,39(6):758-759.