皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤1 例分析

秦 玲，王新帅，吴志敏

1 病例报告

患者，女，44 岁，因“间断四肢结节2 年，加重3月，发热5 d”于2010 年6 月26 日来诊。患者入院前2 年双上肢、双下肢皮肤反复出现红色结节，部分破溃，有痛感，结节可自愈。近3 个月来症状加重，明显消瘦。5 d 前不明原因出现发热，体温达39℃，伴腹泻，部分为黑便。院外查血常规示WBC 1.55 ×109/L，N 76.5%，L 20.3%，HGB 83 g/L，BPC 70 ×109/L。入院查体:T 39.5℃，P 105 次/min，R 22 次/分，BP 100/60 mmHg。一般情况差，皮肤黏膜苍白，左肩部、腹部及双下肢皮肤散在红色结节，部分破溃，较大一个为3 cm×4 cm，压痛。双侧腹股沟淋巴结肿大。心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢指凹性水肿。辅助检查:血生化总蛋白54.2 g/L，白蛋白34.9 g/L。乳酸脱氢酶486 U/L，β2－微球蛋白3.53 mg/L。骨髓细胞学检查示:骨髓增生轻度活跃，粒∶红为1.40。粒系增生轻度活跃，各阶段比例及形态大致正常。红系增生轻度活跃，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常。淋巴细胞占17%，形态大致正常。全片未见巨核细胞，血小板少见。入院后患者症状进行性加重，皮肤红斑加重，并有破溃，发热伴咳嗽、咳痰，逐渐出现黄疸、肝肾功能损害。复查血常规示WBC 0.54 ×109/L，N 14.5%，L 41.5%，HGB 60 g/L，BPC 29 ×109/L。复查骨髓细胞形态学提示:骨髓增生减低，粒∶红为1.17。粒系增生重度减低，各阶段比例均减低，形态大致正常。红系增生相对增高，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞比例相对增高占34%，形态大致正常。巨核细胞1 个/片，血小板少见。血片淋巴细胞占91%。咽拭子培养见白色念珠菌生长。治疗上口服强的松30 mg/d，效不佳。改为甲基强的松龙120 mg/d，同时积极抗感染、对症、保肝、保肾、降酶及支持治疗，症状改善不明显，患者出院。患者出院后皮肤病理结果回示:皮肤组织一块，真皮层及皮下组织见多量淋巴样细胞浸润，免疫组化标记为T 细胞源性，免疫组化结果:CD3 阳性，TIA－1阳性，CD45RO 阳性，CD20 阴性。诊断为皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤。

2 讨论

皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL)是近年来才逐渐被人们认识的一种罕见的、主要累及皮下脂肪组织、与脂膜炎相似的原发于皮肤的T 细胞淋巴瘤。1991 年，这类主要局限于皮下脂肪组织的T 细胞淋巴瘤首次被报道。1994 年的欧美淋巴瘤分类(REAL)和1997 年的欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)在原发于皮肤的淋巴瘤分类中将其暂定为一种新的淋巴瘤亚型。2001 年，WHO 分类中将其列为原发于结外的外周T 细胞淋巴瘤的新病理类型。根据组织学、表型和预后的明显差异，SPTCL 又被分为两个亚型:T 细胞受体(TCR)α/β 型和TCRγ/δ 型。2005 年，WHO－EORTC 的皮肤淋巴瘤分类中，将TCRγ/δ 型归为TCRγ/δ 型皮肤T 细胞淋巴瘤［1］。2008 年，新的WHO分类中亦将TCRγ/δ 型从SPTCL 中分离出来，命名为原发于皮肤的γ/δT 细胞淋巴瘤［2］。

SPTCL 国内报道该病中位发病年龄为29.5 岁(10 ～55 岁)，男女之比为0.82∶1。本文报道1 例女性患者的年龄为44 岁，与文献一致。国外报道SPTCL的中位生存期为27 个月。国内的病例多为个案报道，生存期在5 d ～6 个月，少数病例可达6 个月至3 年。本例患者从最早发现皮肤结节到出院大概2 年余。

SPTCL 的临床表现和预后呈高度异质性。TCR α/β 型较TCR γ/δ 型多见［3］，以中青年多见，病程呈惰性发展，免疫表型通常为CD4 和CD56 阴性、CD8阳性，临床表现皮下结节可自愈，无明显的溃疡，病变只侵犯皮下组织，很少侵犯内脏和淋巴结，预后较好［4］。TCR γ/δ 型以老年人多见，免疫表型为CD4和CD8 阴性、CD56 阳性，常发生播散性结节或溃疡性结节，常侵犯淋巴结、内脏，出现嗜血细胞综合征(HPS)，预后较差［5］。本例患者入院时出现淋巴结肿大，进行性全血细胞减少，肝肾功能损害，快速出现病情恶化，提示为TCR γ/δ 型。

SPTCL 的诊断主要靠病理检查确诊。病理组织学上早期表现极似脂膜炎，且常伴其他类型炎症细胞浸润，易误诊为感染性疾病或皮肤结节性脂膜炎。本文首诊时被误诊为“结节性脂膜炎”。随着病情发展可出现瘤组织坏死，大片凝固性坏死或形成脓肿。近年来，通过免疫表型及基因重排研究，证实SPTCL肿瘤细胞T 细胞相关抗体(CD45RO、CD3 或CD43)和TCR 阳性，T 细胞受体基因重排扩增阳性，证实其起源于T 细胞。

SPTCL 的治疗，由于报道例数较少，目前尚无肯定有效的治疗方案。各种治疗血液系统恶性肿瘤的方法如化疗、免疫抑制剂、分子靶向药物硼替佐米、denileulin diftitox(ONTAK，昂他克)和bexarotene(蓓萨罗丁)［6］，自体或异基因造血干细胞移植治疗SPTCL 均有报道，目前仍以联合化疗为主。CHOP类化疗是目前SPTCL 最常用的治疗方案。环孢素A抑制T 细胞免疫，阻止细胞因子的表达，可用于SPTCL 的治疗。Tsukamoto 等［7］报道了1 例伴发HPS 的SPTCL 病例，对环孢霉素A 和泼尼松治疗取得较好疗效。国内报道硼替佐米治疗伴发HPS 的SPTCL 病例也取得了较好的疗效［8］。合并HPS 的患者选择自体或异体干细胞移植效果最佳。此外，仍有新的药物及方法不断应用于SPTCL，我们期待统一的治疗方案，规范化治疗SPTCL。

［1］Willemze R. Meijer CJ. Classification of cutaneous T-cell lymphoma:from Alibert to WHO-EORTC［J］. J Cutan Pathol，2006，33(suppl 1):18－26.

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［7］Tsukamoto Y，Katsunobu Y，Omura Y，et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma:successful initial treatment with prednisolone and cyclosporin A［J］. Intern Med，2006，45(1):21－24.

［8］常红，马洪兵，涂军波，等. 硼替佐米联合化疗治疗皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤二例报告附文献复习［J］. 中华血液学杂志，2008，29(10)，695－696.